Was darf es kosten?

ceterum censeo

Grundsätzlich wird von mir wie von anderen Ärzten und Ärztinnen erwartet, dass ich in der Lage sei, kranke Menschen nicht nur gut, sondern auch kostengünstig zu behandeln. So bestimmt z.B. das schweizerische Krankenversicherungsgesetz im Artikel 32, dass die (medizinischen) «Leistungen ... wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein» müssten. Seit ich aber die Zeitschrift «PharmacoEconomics» abonniert habe, ist mir erst bewusst geworden, wie wenig ich eigentlich von der Ökonomie der Arzneimitteltherapie verstehe. Ich möchte im folgenden einige Gedanken, Fragen und Zweifel zu diesem Thema rapportieren, da ich denke, dass uns das Thema Pharmakoökonomie in den nächsten Jahren mehr und mehr beschäftigen wird.
Früher drehten sich die ärztlichen Sorgen in erster Linie darum, wie wohl den Kranken besser geholfen werden könnte. Heute ist diese Art von Sorgen nicht verschwunden. Da uns aber so unerhört viel mehr und auch mehr wirksame Therapien zur Verfügung stehen, ist die zusätzliche Sorge um die Finanzierbarkeit der Behandlung zu einem Thema geworden, das uns täglich beschäftigt. Die Frage «Was darf es kosten?» umschreibt daher die Problematik ungenügend. Vielmehr lautet die Frage: Wie gelingt es, mit den vorhandenen Ressourcen möglichst vielen Leuten möglichst gut zu helfen? Dabei haben wir längst eingesehen, dass es nicht genügt, die Medikamentenpreise anzusehen. Im Streben nach höherem Nutzen für die Patientinnen und Patienten ist es unerlässlich, neben den aktuellen Arzneimittelkosten sämtliche Folgen der Therapie anzusehen. Vorteilhafte Folgen sind bezifferbare Minderkosten (weniger andere Medikamente, Arbeitsausfälle, Spitalaufenthalte usw.) oder auch Veränderungen, die sich nicht so leicht in Zahlen fassen lassen wie eine verbesserte Lebensqualität oder eine geringere Beanspruchung von Angehörigen.
Es ist ohne weiteres möglich, dass punktuell hohe Arzneimittelkosten langfristig zu einer wesentlichen Einsparung führen. Ein aktuelles Beispiel ist die Eradikation von Helicobacter pylori, die in einer Woche Kosten von rund 200 Franken verursacht. Wenn es mit dieser Therapie gelingt, die Behandelten dauerhaft beschwerdefrei und säurehemmende Medikamente überflüssig zu machen, so sind die 200 Franken äusserst sinnvoll ausgegeben. (Ganz immer ist dieser erwünschte Erfolg nicht zu erreichen, da z.B. Personen mit Refluxösophagitis von einer Helicobacter-Eradikation nicht profitieren und weiter mit säurehemmenden Mitteln behandelt werden müssen.)
Nicht nur vorübergehend, sondern auch langfristig verabreichte Medikamente können «kosteneffektiv» sein. So sind sich die Fachleute einig, dass die verhältnismässig teuren ACE-Hemmer in verschiedenen Situationen - z.B. nach einem Herzinfarkt - langfristig zu einem besseren Wohlbefinden und zu geringeren Kosten führen. Eine geringere Morbidität ist eben auch von selteneren Spitalaufenthalten oder anderen Komplikationen begleitet.

Neue Medikamente immer besser?

Neue Medikamente sind bekanntlich fast immer teurer als die alten Mittel. Werden die neuen Arzneimittel häufig eingesetzt, so können sie zu einer massiven Kostensteigerung führen. So haben sich beispielsweise in einer amerikanischen HMO die Kosten der Antidepressiva innerhalb von sieben Jahren verzehnfacht, nachdem die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer eingeführt wurden. (1) Diese Teuerung beruhte in erster Linie auf der Tatsache, dass allgemein mehr Personen mit Antidepressiva behandelt wurden. Dabei gelangten offenbar sehr häufig Serotonin-Wiederaufnahmehemmer zum Einsatz, obwohl auch noch Trizyklika verschrieben wurden.
Bei vielen neuen Substanzen stellt sich jedoch die Frage, ob sie auch wirklich besser wirksam und besser verträglich sind als schon länger eingeführte Mittel, zu denen in der Regel eine viel umfassendere Dokumentation vorliegt. Diese Frage lässt sich längst nicht immer so eindeutig beantworten wie in den bisher genannten Beispielen. Da aber die Pharmaindustrie ihre guten neuen teuren Mittel viel lieber verkauft als die guten alten billigen Mittel, finden sich auf dem Gebiet der Pharmakoökonomie nicht selten Arbeiten minderer Qualität. Etwas übertrieben ausgedrückt könnte der pharmakoökonomische Laie denken, viele Arbeiten dienten lediglich der Rechtfertigung hoher Arzneimittelpreise.

Hier zwei Beispiele:
In einer «Modellstudie» wurden der blutdrucksenkende Effekt und die Auswirkungen auf die Blutlipide von zwei Betablockern verglichen. Celiprolol (Selectol^®) wurde Atenolol (Tenormin^® u.a.) gegenübergestellt. Aus einem «Pool» der vorliegenden Studienresultate wurde abgeleitet, wie sich die beiden Betablocker auf Blutdruck, Gesamtcholesterin und HDL-Cholesterin auswirken. Gemäss dieser Analyse wurde angenommen, dass sich Celiprolol vorteilhafter auf die Lipide auswirke und dass es deshalb die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität günstiger als Atenolol beeinflusse. Nach diesem rein rechnerischen Modell müssten während fünf Jahren nur 30 Personen mit Celiprolol, aber 70 mit Atenolol behandelt werden, um ein koronares Ereignis zu vermeiden. Die Autoren kommen deshalb zum Schluss, dass es sich «bei gleichen direkten Kosten» lohnen würde, Atenolol durch Celiprolol zu ersetzen. (2) Diese lediglich aus einer Modellrechnung abgeleitete Schlussfolgerung lässt völlig ausser acht, dass für Atenolol vergleichsweise viel mehr Studien, auch solche mit klinischen Endpunkten, vorliegen als für Celiprolol. Auch haben Betablocker nicht nur Zusatzwirkungen auf die Lipide, sondern unterscheiden sich noch in anderer Hinsicht - Celiprolol hat z.B. auch eine sympathomimetische Eigenaktivität, die möglicherweise viel bedeutsamer ist als die Auswirkung auf die Lipide.
Aus einer Studie bei Typ-II-Diabetes wurde das kardiovaskuläre Risiko errechnet, das mit einer bestimmten Gewichtszunahme verbunden ist. Ferner wurde angenommen, dass Personen, die mit Glibenclamid (Daonil^® u.a.) behandelt werden, durchschnittlich eine ähnliche Anzahl kg wie in dieser Studie zunehmen und dass sie unter Acarbose (Glucobay^®) nicht zunehmen. Acarbose ist zwar (in Deutschland) etwa dreimal teurer als Glibenclamid. Dank der fehlenden Gewichtszunahme und der daraus (möglicherweise) resultierenden geringeren kardiovaskulären Morbidität liesse sich jedoch ein Drittel der Mehrkosten einsparen. (3) Auch hier wird unter Zuhilfenahme verschiedener Annahmen ein fiktiver «Vorteil» konstruiert, der weit von der praktischen Realität entfernt ist.

Voraussetzungen

Ein kritischer Beobachter kommentiert in einem allgemeinen Kommentar zu pharmakoökonomischen Studien: «Es ist offensichtlich, dass die Untersucher, von der Industrie angespornt, die Art ihrer Resultate durch feine (und nicht so feine) Auswahl von Annahmen, Daten und analytischen Techniken beeinflussen können».(4) Bisher befriedigen jedenfalls viele der publizierten Studien nicht. Kein Wunder, dass die National Library of Medicine die Zeitschrift «PharmacoEconomics» bisher nicht in ihre Datenbank (Medline) aufgenommen hat. Angesehene Zeitschriften wie das New England Journal of Medicine lehnen es vorläufig ab, Studien dieser Art zu publizieren. Problematisch ist natürlich, dass ein grosser Teil dieser Studien direkt von der Industrie finanziert sind.
Pharmakoökonomische Studien machen nur dann Sinn, wenn sie sich auf solide Evidenz - wenn immer möglich auf Studien mit klinischen Endpunkten - stützen können. Dabei darf man nicht aus verschiedenen Studien diejenige auswählen, die am ehesten in das erwünschte «ökonomische» Konzept passt. Mit anderen Worten: die Wirtschaftlichkeit eines Medikamentes oder eines neuen therapeutischen Verfahrens muss sich möglichst auf alle vorhandenen Daten stützen. Deshalb sind Meta-Analysen in diesem Zusammenhang sinnvoll, sofern sie tatsächlich ein vollständiges Bild vermitteln. Wenn die Resultate einer Meta-Analyse mit denjenigen von einer oder zwei grossen randomisierten Studien übereinstimmen, ist das Risiko einer Fehlbeurteilung kleiner. (5)

Verschiedene Studien-Typen

Pharmakoökonomische Analysen können auf verschiedene Endpunkte ausgerichtet sein: gemäss englischem Sprachgebrauch lassen sich insbesondere die folgenden Studientypen unterscheiden:
«Cost-effectiveness analysis»: Hier werden die Kosten von Medikamenten oder anderen Interventionen im Hinblick auf ein gemeinsames gesundheitsrelevantes Resultat miteinander verglichen. Mit anderen Worten: diese Analyse versucht zu bestimmen, welche Intervention ein bestimmtes therapeutisches Ziel mit den geringsten Kosten erreicht. «Effectiveness» entspricht der Wirksamkeit eines Arzneimittels im Alltag; «efficacy» ist die in klinischen Studien, nach strengeren Kriterien, bestimmte Wirksamkeit. Die beiden Begriffe werden allerdings nicht immer streng auseinandergehalten.
«Cost-benefit analysis»: Diese Analyse berücksichtigt die Gesamtheit der Folgen einer Intervention. Kosten und Nutzen verschiedener Interventionen werden hier in Geldeinheiten ausgedrückt und verglichen. So kann ein Kosten-Nutzen-Verhältnis errechnet werden. Für einzelne Fachleute bestehen keine grossen Unterschiede zwischen «cost-effectiveness analysis» und «cost-benefit analysis», andere haben bedeutsame Unterschiede aufgezeigt. (6)
«Cost-utility analysis»: Bei dieser Art von Analyse wird versucht, in «Nutzen-Einheiten» zu vergleichen, was sich mit verschiedenen Interventionen erreichen lässt. Hier werden qualitative und quantitative Elemente berücksichtigt. Eine oft verwendete Nutzen-Einheit ist ein «quality adjusted life year» - ein nach der Lebensqualität gewertetes Lebensjahr. Ausser der Verwendung anderer Messeinheiten kann ich keinen entscheidenden Unterschied zwischen «cost-benefit analysis» und «cost-utility analysis» sehen.

Lebensqualität

Morbidität und Mortalität lassen sich oft als verhältnismässig «harte» Messdaten definieren. Beispielsweise sind koronare Ereignisse, eine Magenblutung oder eine diabetische Nephropathie recht eindeutig zu fassen. Sehr viel schwieriger ist es, zur Lebensqualität verlässliche Aussagen zu machen. Viele klinische Studien lassen diesen Aspekt ausser Betracht oder beschränken sich auf unverbindliche Aussagen. Es gibt vorderhand auch noch keine Einigkeit darüber, wie die Lebensqualität am besten erfasst würde und die Literatur enthält eine Vielfalt verschiedener Begriffe. Oft wird von «health-related quality of life» bzw. HR-QOL gesprochen. Mehrere Evaluationsskalen und Punktesysteme werden verwendet. Da keines dieser Systeme ideal ist, wird empfohlen, die Lebensqualität anhand mehrerer Systeme zu beurteilen. (7)

Literatur

1. 1) Johnson RE et al. Pharmacoeconomics 1997: 11: 274-86
2. 2) Milne RJ et al. Pharmacoeconomics 1997; 12: 384-408
3. 3) Banz K et al. Pharmacoeconomics 1998; 13: 449-59
4. 4) Maynard A. Pharmacoeconomics 1997; 11: 115-8
5. 5) Freemantle N, Mason J. Pharmacoeconomics 1997; 12: 10-6
6. 6) Donaldson C. Pharmacoeconomics 1998; 13: 389-96
7. 7) Guyatt GH, Jaeschke RJ. Pharmacoeconomics 1997; 12: 621-6

Standpunkte und Meinungen

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