Impfungen für Kinder und Jugendliche

Update

Impfungen im Kindesalter dienen einerseits der Basisimmunisierung gegenüber Infektionskrankheiten, die früher oder später im Leben auftreten könnten. Anderseits sollen Kinder auch speziell vor den Komplikationen der sogenannten Kinderkrankheiten geschützt werden. In den letzten Jahrzehnten sind mehrere neue Impfungen eingeführt worden. Auch für die schon früher empfohlenen Impfungen haben sich Änderungen ergeben. Der vorliegende Text versucht, in erster Linie diese Neuerungen kritisch zu beleuchten.

Vorbemerkungen

Man muss sich bewusst sein, dass die Meinungen der Fachleute zu einer Reihe von Impffragen weit auseinandergehen. So erklärt sich auch, dass in verschiedenen Ländern recht unterschiedliche Empfehlungen publiziert werden. Der Grund für die wenig einheitliche Beurteilung liegt in der vergleichsweise schmalen Evidenzbasis. Randomisierte Studien, wie sie im Bereich der Pharmakotherapie heute normalerweise vorausgesetzt werden, sind für verschiedene Impfungen nicht vorhanden. Ein grosser Teil der Impfungen hat zum Ziel, sehr seltene (aber gefährliche) Komplikationen von Infektionskrankheiten zu verhindern. Es ist jedoch sehr schwierig, die Inzidenz solcher Komplikationen korrekt zu erfassen. Auf der anderen Seite werden den Impfungen immer wieder unerwünschte Wirkungen zugeschrieben, die ebenfalls sehr selten sind. Dazu kommt noch, dass sich eindeutige kausale Zusammenhänge zwischen Impfungen und Krankheitserscheinungen aller Art praktisch nicht nachweisen lassen. Es ist deshalb nicht verwunderlich, dass immer wieder Diskussionen über das «richtige» Impfen entstehen.

Impfungen in der Schweiz

In der Schweiz werden Impfungen überwiegend gut akzeptiert. Fast alle Kleinkinder werden gegen Diphtherie, Tetanus und Poliomyelitis geimpft, die meisten auch gegen Keuchhusten. Mindestens drei Viertel der Kinder sind gegen Masern, Mumps, Röteln und Haemophilus influenzae geimpft.(1)
Das Bundesamt für Gesundheit veröffentlicht in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Kommission für Impffragen einen von Zeit zu Zeit revidierten Plan für Routineimpfungen, siehe Tabelle 1. Gegenüber früher wird seit 1996 neu empfohlen, zwei Pertussis-Boosterimpfungen sowie eine zweite Dosis der Masern-Mumps-Röteln-Impfung zu verabreichen und die azellulären Pertussisimpfstoffe zu berücksichtigen. Die neuesten Empfehlungen umfassen auch eine generelle Hepatitis-B-Impfung bei Jugendlichen. Die Kosten der offiziell empfohlenen Impfungen bei Kindern werden heute in der Regel von den Krankenkassen übernommen. Einzig die Hepatitis-B-Impfung wird von den Krankenkassen nicht regelmässig bezahlt.

DTP-Gruppe

Diphtherie (D), Tetanus (T) und Pertussis (P) waren noch Mitte des 20. Jahrhunderts gefürchtete Erkrankungen, die heute dank der konsequenten Impfung fast verschwunden sind. Ein Erkrankungsrisiko bleibt jedoch bestehen, wie z.B. in den vergangenen Jahren Diphtherieepidemien in Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion gezeigt haben.
Kombinierte DTP-Impfstoffe verursachen vorwiegend lokale Nebenwirkungen, die mindestens teilweise durch Zusatzstoffe wie Thiomersal oder Aluminiumverbindungen verursacht sind. Diphtherie- und Tetanus-Impfstoffe scheinen nur sehr selten zu gefährlichen unerwünschten Wirkungen zu führen. Immerhin muss aufgrund einer grossen amerikanischen Untersuchung angenommen werden, dass DT-Impfstoffe selten für ein Guillain-Barré-Syndrom und die T-Komponente für eine Nervenschädigung am Oberarm sowie anaphylaktische Reaktionen verantwortlich sein können.(3)
Für die Mehrzahl der unerwünschten Wirkungen der DTP-Impfung sind jedoch offenbar ganzzellige Pertussis-Impfstoffe hauptverantwortlich. Neuere Untersuchungen, die im Zusammenhang mit der Entwicklung azellulärer Pertussis-Impfstoffe durchgeführt worden sind, haben teilweise beträchtliche Unterschiede in der Wirksamkeit der von verschiedenen Herstellern produzierten Impfstoffe aufgezeigt.(4)

Wirksamkeit und Toxizität der Pertussis-Impfstoffe
Gemäss amerikanischen Untersuchungen der späten 70er Jahre verursachten die damals verwendeten ganzzelligen Pertussis-Impfstoffe sehr häufig unerwünschte Wirkungen: etwa 30 bis 50% der Geimpften wiesen eine Lokalreaktion (Rötung, Schwellung, Schmerz) auf, ebensoviele auch leichte systemische Reaktionen (Fieber, Benommenheit, Reizbarkeit). Lang anhaltendes Weinen wurde bei 1 von 100 Geimpften beobachtet; sehr hohes Fieber (über 40,5°C) kam etwa dreimal auf 1000 Impfungen vor, selten trat ein Kollaps oder ein Krampfanfall auf.(4) In der Folge wurden in den USA die Impfstoffe so geändert, dass weniger Reaktionen auftraten. Ganzzellige Pertussis-Impfstoffe, die wenig Nebenwirkungen hervorrufen, scheinen aber eine geringere immunogene Potenz zu besitzen.
Die heute verfügbaren azellulären Pertussisimpfstoffe sind recht unterschiedlich zusammengesetzt; sie enthalten meistens 2 bis 5 aktive Bestandteile. In einer grossen amerikanischen Studie sind DTP-Impfstoffe, die verschiedene azelluläre bzw. ganzzellige Pertussisimpfstoffe enthielten, bezüglich Verträglichkeit miteinander verglichen worden. Präparate mit azellulären Komponenten wurden generell sowohl lokal als auch systemisch viel besser vertragen als diejenigen mit ganzzelligem Pertussisimpfstoff.(5) Mit azellulären Impfstoffen kann eine Reduktion der Reaktionen um etwa 50% erreicht werden. Bei Booster-Impfungen (vierte, bzw. fünfte Injektion) werden sowohl mit ganzzelligen als auch mit azellulären Impfstoffen etwas häufiger unerwünschte Wirkungen beobachtet.
Azelluläre Pertussisimpfstoffe wirken ungefähr gleich protektiv wie ganzzellige Impfstoffe;(6, 7, 8) die Wirksamkeit azellulärer Impfstoffe ist im allgemeinen umso besser, je mehr Komponenten darin enthalten sind.(4) Mit azellulären Impfstoffen wird bei etwa 85% der Geimpften ein Schutz gegen Keuchhusten erreicht.

Schweizer Impfplan
Die ersten drei Injektionen können entweder mit ganzzelligem oder mit azellulärem Pertussis-Impfstoff ausgeführt werden. Spätere Boosterimpfungen erfolgen vorzugsweise mit azellulärem Impfstoff (die vierte Injektion kann bis zum Alter von 2 Jahren noch mit ganzzelligem Impfstoff durchgeführt werden, sofern schon vorher «ganzzellig» geimpft wurde). Die Boosterimpfung im Alter von 11 bis 15 Jahren erfolgt ohne Pertussis- und mit abgeschwächter Diphtheriekomponente (dT).
In der Schweiz erhältliche kombinierte DTP-Impfstoffe (Kosten pro Impfung): DiTePer Berna^® (P ganzzellig) CHF 10.80 – Acel-Imune^® (P azellulär) CHF 34.25 – Infanrix DTPa (P azellulär) CHF 34.35. Es sind weitere Kombinationen (nur dT bzw. DTP mit Haemophilus influenzae, Polio) erhältlich.

Impfungen bei Kindern und Jugendlichen (Schweizer Empfehlungen)2

Impfungen bei Kindern und Jugendlichen (Schweizer Empfehlungen)2

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Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae kann als Bestandteil der Schleimhautflora der oberen Luftwege bei bis 50% der Gesunden nachgewiesen werden. Aufgrund von Kapseleigenschaften werden die Haemophilus-Spezies sechs verschiedenen serologischen Gruppen zugeordnet (Serotyp a-f). Die häufigsten humanen Infekte werden durch H. influenzae b (Hib) verursacht. Bei Kindern bis zu 4 Jahren ist Hib die wichtigste Ursache einer bakteriellen Meningitis, aber auch einer Pneumonie, einer Epiglottitis und einer septischen Arthritis. Trotz antibiotischer Behandlung hinterlässt die Meningitis bei bis zu 30% der erkrankten Kinder schwerwiegende Schäden, unbehandelt verläuft sie nahezu immer letal.
Die ersten Impfstoffe, aus gereinigten Kapsel-Polysacchariden, stimulierten bei Kleinkindern unter 18 Monaten die Proliferation von T-Zellen nur wenig. Genügender Schutz kann durch die Koppelung der Kapsel-Polysaccharide an Proteine wie Diphtherietoxoide oder Tetanustoxoid erreicht werden. Heute werden nur noch solche Konjugatimpfstoffe verwendet. Sie verhindern systemische Infektionen, insbesondere Meningitis, und vermindern die Kolonisation der Schleimhaut, wie bei nicht-geimpften Geschwistern geimpfter Kinder nachgewiesen werden konnte.(9, 10)
Abgesehen von leichten lokalen Reaktionen sind bisher keine schweren Nebenwirkungen der Hib-Impfung bekannt.(4) Wegen des Proteinanteils des Konjugatimpfstoffs sind anaphylaktische Reaktionen denkbar, bisher aber nicht beschrieben worden. Ein direkter Vergleich der verschiedenen Impfstoffe fehlt noch.
Impfprogramme haben in der Schweiz wie in anderen Ländern zur Senkung der Inzidenz von Hib-Meningitiden geführt. Allerdings darf nicht ausser acht gelassen werden, dass Infektionen auch von anderen Serotypen verursacht werden und - selten - schwere Krankheiten auslösen können. Gegen diese sind zur Zeit noch keine Impfstoffe verfügbar.(11)

Schweizer Impfplan
Je nach Präparat werden zwei bis drei Injektionen (+ eventuell eine Boosterimpfung) empfohlen. Erfolgt die Erstimpfung erst im 15. Monat oder später, so genügt eine Injektion.
In der Schweiz erhältliche Hib-Impfstoffe (Kosten pro Impfung): Act-HiB^® (Konjugat mit Tetanustoxoid) CHF 37.55, HibTITER^® )Konjugat mit Diphtherietoxoiden) CHF 37.55, ProHIBit^® (Konjugat mit Diphtherietoxoiden) CHF 36.70. Kombinationen mit DTP-Impfstoffen: Infanrix DTPa-Hib^®, ProHiBIT-DPT^®, Tetramune^®.

MMR-Gruppe

Bei Kindern wird gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) am besten mit einem Kombinationsimpfstoff geimpft.

Masern
Primär gesunde, gut ernährte Kinder sind durch Masern (Morbili) selten vital gefährdet. Die Krankheit verläuft aber nicht immer gutartig. In der akuten Phase kann in Einzelfällen eine akute thrombozytopenische Purpura auftreten. Eine Enzephalitis wird einmal auf 1000 bis 2000 Masernfälle beobachtet; der Verlauf ist sehr unterschiedlich (bleibende Schäden, Tod möglich). Das Masernvirus ist wahrscheinlich auch verantwortlich für die seltene, aber letale subakute sklerosierende Panenzephalitis, die erst Monate bis Jahre nach der Masernerkrankung auftritt.

Mumps
In der Schweiz wird der Mumps (Parotitis epidemica) seit 1991 häufiger als früher beobachtet. Mögliche Ursachen für diese Zunahme sind die unbefriedigende Implementierung der MMR-Impfung oder eine ungenügende Wirksamkeit der Mumpsviruskomponente.(12) Etwa 5 von 100'000 erkrankten Kindern erleiden einen bleibenden Gehörschaden. Eine Enzephalitis tritt bei weniger als 2 pro 10’000 Erkrankungen auf, führt aber bei 25% der betroffenen Kinder zu bleibenden neurologischen Schäden und in Einzelfällen zum Tod.

Röteln
Röteln (Rubella) sind bei Kindern in der Regel eine harmlose Erkrankung; neben dem Ausschlag werden Arthralgien, sehr selten eine Enzephalitis beobachtet. Erkrankt jedoch eine schwangere Frau während des ersten Schwangerschaftstrimesters, so besteht ein hohes Risiko einer Rötelnembryopathie (gegen 25% der Embryonen sind davon betroffen).

Unerwünschte Wirkungen der MMR-Impfung
Die MMR-Impfung wird in der Regel gut vertragen. Lokale Reaktionen treten bei etwa 5% der Geimpften auf.(13) In einer finnischen Doppelblindstudie bei 581 Zwillingspaaren wurden bei ungefähr 1% der geimpften Kinder impfungsbedingte gutartige Arthralgien beobachtet.(14) Andere Komplikationen sind selten. Auch nach der Impfung kann eine akute thrombozytopenische Purprura auftreten (Inzidenz: 3,3 Fälle auf 100’000 Impfungen), eine Enzephalitis ist äusserst selten. Ein Zusammenhang mit anderen neurologischen Erkrankungen - z.B. mit einem Guillain-Barré-Syndrom - konnte bisher nicht dokumentiert werden.(15, 16)
Die in der Schweiz verfügbaren Rötelnimpfstoffe enthalten den Impfstamm RA 27/3. Dieser kann bei der Impfung erwachsener Frauen in 15% eine akute Arthritis auslösen. Bei Kindern und Jugendlichen wird diese Komplikation jedoch kaum beobachtet.

Schweizer Impfplan
Vor dem 15. Lebensmonat soll die MMR-Impfung nicht durchgeführt werden, da noch vorhandene mütterliche Antikörper zum Impfversagen führen können. Mit Rücksicht auf Impfversager wird heute empfohlen, zusätzlich ein zweites Mal (im Alter von 4 bis 7 Jahren) gegen MMR zu impfen.
In der Schweiz erhältliche MMR-Impfstoffe (Kosten pro Dosis): M-M-R II^® CHF 46.80, Triviraten^® CHF 43.95.

Poliomyelitis

Von den drei Poliovirustypen verursacht der Typ 1 am häufigsten eine paralytische Erkrankung. Während in der Schweiz fast die ganze Bevölkerung gegen Poliomyelitis geimpft ist, bestehen vor allem in Afrika noch grosse Impflücken. Deshalb können immer noch Epidemien ausbrechen. In der Schweiz sind jedoch seit vielen Jahren keine Infektionen mit dem Wildvirus mehr vorgekommen.
Die vereinzelten Fälle von Polio-Erkrankungen wurden auf importierte Infektionen oder auf die oral anwendbare trivalente (d.h. alle 3 Virustypen enthaltende) Polio-Impfung (OPV) zurückgeführt. Bei diesem attenuierten Lebendimpfstoff können vereinzelt virulente Viren auftreten. Darauf beruht das Risiko einer impfassoziierten paralytischen Poliomyelitis. Zwischen 1979 und 1988 kam es in der Schweiz im Durchschnitt jedes zweite Jahr zu einem Fall einer solchen impfassoziierten Poliomyelitis, die sich von der Infektion mit dem Wildvirus nicht unterscheiden liess.(17)
Aus Untersuchungen mit sehr grossen Impfzahlen ist bekannt, dass das Risiko einer Erkrankung bei den ersten Dosen wesentlich höher ist als bei den folgenden.(18) Dieses Risiko lässt sich vermeiden, wenn ein parenteraler Impfstoff mit Formaldehyd-inaktivierten Viren (IPV) verwendet wird. OPV- und IPV-Impfstoffe bewirken eine gute humorale Immunität; die von IPV bewirkte enterale Immunität ist aber relativ gering. Das bedeutet, dass eine mit IPV geimpfte Person zwar geschützt ist, dass aber allfällig aufgenommene Viren auf der Darmmukosa nicht durch dort vorhandene IgA-Antikörper eliminiert werden. Eine weitere Verbreitung des Virus wird deswegen nicht verhindert.
In Gebieten, in denen kein endogenes Wildvirus mehr vorkommt, können mindestens die ersten beiden Dosen als IPV verabreicht werden. Studien zu einem sequentiellen Impfschema sind bereits 1990 durchgeführt worden: in diesen Studien wurden die ersten 2 oder 3 Impfungen mit IPV, die folgenden mit OPV durchgeführt.(19) Dabei fand sich eine der alleinigen OPV-Impfung vergleichbare Antikörperbildung gegen alle drei Poliostämme.
Im Vergleich mit der heute empfohlenen oralen Impfung verursacht die IPV-Impfung erheblich höhere Kosten. Der IPV-Impfstoff ist teurer, auch würden zusätzliche Injektionen bzw. Arztbesuche notwendig.

Schweizer Impfplan
Offiziell wird nach wie vor die OPV-Impfung mit trivalentem oralem Impfstoff empfohlen.
In der Schweiz erhältliche Polio-Impfstoffe (Kosten pro Dosis): Poliomyelitis Berna^® (IPV) CHF 17.85, Polio Sabin^® (OPV) CHF 6.-, Poloral^® CHF 9.30. Auch ein mit DTP kombinierter IPV ist erhältlich: DiTePerPol Berna^®, CHF 22.05.

Hepatitis B

Heute wird in der Schweiz empfohlen, alle Jugendliche im Alter von 11 bis 15 Jahren gegen Hepatitis B zu impfen. Diese Empfehlung beruht auf der Tatsache, dass sich die Inzidenz der Hepatitis B mit der seit 1982 durchgeführten selektiven Impfung von Risikopersonen nicht genügend reduzieren liess. Noch besser wäre eine generelle Impfung der Säuglinge, wie sie heute in den USA als Regel gilt.
Zurzeit infizieren sich in der Schweiz jährlich schätzungsweise etwa 2500 Personen mit Hepatitis B; etwa 200 müssen deswegen hospitalisiert werden und in etwa 10 Fällen führt die Hepatitis fulminant zum Tode. Ebenfalls etwa 200 entwickeln eine chronische Hepatitis. Diese kann zur Zirrhose oder zu einem Leberzellkarzinom führen und ist damit Ursache von weiteren 50 Todesfällen jährlich.(20) Das Risiko einer chronischen Infektion ist im Kleinkindesalter besonders hoch.
Nur durch eine generelle Impfung kann erreicht werden, dass die Zahl der Infektionen wesentlich abnimmt. Hepatitis B wird vorwiegend sexuell oder durch Blutkontamination (besonders bei Konsumenten intravenöser Drogen) übertragen. Es ist deshalb entscheidend, dass die Impfung möglichst vor dem Erwachsenenalter erfolgt. Ausser den Jugendlichen sollen weiterhin alle Personen, die mit Blut oder Drogen in Kontakt kommen sowie solche mit häufigem Sexualpartnerwechsel und Familienmitglieder von HBV-positiven Personen geimpft werden.
Mit den verfügbaren Impfstoffen kann bei 90 bis 95% der Geimpften eine genügende Immunantwort erreicht werden. Die Impfung verursacht kaum mehr Nebenwirkungen als eine Placeboinjektion (Schmerzen an der Impfstelle; Fieber). Sehr selten tritt eine anaphylaktische Reaktion auf; ein Zusammenhang mit dem Guillain-Barré-Syndrom oder mit Multipler Sklerose konnte nicht nachgewiesen werden.

Schweizer Impfplan
Basisimmunisierung mit drei Impfdosen. Boosterinjektionen oder Titerbestimmungen werden heute (ausser bei Medizinalpersonen und Dialysepatienten) nicht mehr empfohlen.
In der Schweiz erhältliche Hepatitis-B-Impfstoffe: Energix B^® (Juniordosis bis zu 15 Jahren), Gen-H-B-Vax^® (Kinderdosis bis zu 10 Jahren), Heprecomb^® (Kinderdosis bis zu 10 Jahren). Alle Impfstoffe kosten CHF 40.80 pro Kinder/Juniordosis bzw. CHF 45.90 pro Erwachsenendosis. Es gibt einen kombinierten Impfstoff gegen Hepatitis A und B (Twinrix^®)

Varizellen

Das Varicella-Zoster-Virus, Ursache der im Kindesalter meistens harmlosen Windpocken (Varizellen), ruft bei Erwachsenen unangenehme, vereinzelt gefährliche Krankheiten hervor. In den USA sterben jährlich rund 100 Personen infolge von Varicella-Zoster-Infekten.(21) Problematisch verläuft dieser Infekt insbesondere bei Personen mit ungenügender Immunkompetenz.
Heute wird zwar in der Schweiz (im Gegensatz zu den USA) nicht zu einer generellen Impfung im Kindesalter geraten. Mit der Varizellenimpfung aller Kinder würde erreicht, dass die Varizellen-Erkrankung bei Erwachsenen, die meistens wesentlich häufiger systemische Symptome als im Kindesalter verursacht, vermieden würde.
Der Varizellen-Lebendimpfstoff muss nur einmal verabreicht werden und ist gut wirksam; seine Verträglichkeit entspricht derjenigen anderer moderner Impfstoffe (lokale Reaktionen, Fieber).

Schweizer Impfplan
Die Varizellen-Impfung ist nicht im Schweizer Impfplan enthalten.
In der Schweiz erhältlicher Varizellen-Impfstoff (Kosten pro Dosis): Varilrix^® CHF 109.-

Weitere Impfungen

Anderen Impfungen kommt bei Kindern und Jugendlichen eine untergeordnete Rolle zu.

Influenza
Wenn Kinder konsequent gegen Influenza-Viren geimpft würden, könnte dies wahrscheinlich wesentlich zur Eindämmung von Epidemien beitragen. Da aber jedes Jahr neu geimpft werden muss, ist kaum zu erwarten, dass ein genügend hoher Prozentsatz der Kinder diese Impfung regelmässig erhält. Eine ausführlichere Beurteilung der Influenza-Impfung findet sich in einer früheren pharma-kritik-Nummer.(22)

Pneumokokken
Pneumokokken sind zwar wichtige Erreger von Infektionen der Atemwege (auch der Otitis media). Die verfügbaren Pneumokokken-Impfstoffe (Pneumovax-23^®, PNU-Imune 23^®) schützen jedoch nicht zuverlässig gegen Pneumokokken-bedingte Erkrankungen. Insbesondere wird mit diesen Impfstoffen bei Kindern unter 2 Jahren keine genügende Immunität gegen die in dieser Altersklasse bedeutungsvollen Pneumokokken erreicht. Indiziert ist die Pneumokokkenimpfung nur in speziellen Fällen, insbesondere bei Asplenie.

Tuberkulose
Die Impfung mit attenuierten Tuberkelbazillen (Bacille Calmette-Guérin = BCG) wird heute ausschliesslich in speziellen Fällen als sinnvoll angesehen. Früherkennung und Therapie erkannter Tuberkulosefälle sind von wesentlich grösserer Bedeutung.
Gemäss neueren Meta-Analysen können BCG-Impfstoffe Kinder in 80% gegen bedrohliche Tuberkulose-Formen (Miliartuberkulose, Meningitis) schützen. Unklar ist, in welchem Ausmass sich die Vakzinen verschiedener Hersteller unterscheiden und ob auch Erwachsene von einer Impfung profitieren.
Die BCG-Impfung verursacht oft lokale Reaktionen (Induration, Pustelbildung) sowie regionale Lymphadenopathien. Generalisierte BCG-Infekte sind äusserst selten. HIV-Infizierte erleiden möglicherweise häufiger Komplikationen der BCG-Impfung.
Praktisch kommt die BCG-Impfung besonders dann in Frage, wenn ein Kind in der Umgebung von Personen lebt, die an einer ungenügend behandelten (oder resistenten) Form einer aktiven Tuberkulose leiden. Obwohl HIV-infizierte Kinder besonders gefährdet sind, an einer Tuberkulose zu erkranken, sollen sie nicht BCG-geimpft werden

Literatur

1. 1) Vranjes N et al. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: 22-6
2. 2) Bundesamt für Gesundheit und Schweizerische Kommission für Impffragen. Impfplan für routinemässige Schutzimpfungen. Stand Dezember 1997. In: Infektionskrankheiten, Diagnose und Bekämpfung, Bern,
3. 3) Stratton KR et al. JAMA 1994; 271: 1602-5
4. 4) Pichichero ME. Drug Saf 1996; 15: 311-24
5. 5) Pichichero ME et al. Pediatrics 1995; 96 (Suppl): 588-92
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7. 7) Gustafsson L et al. N Engl J Med 1996; 334: 349-55
8. 8) Olin P et al. Lancet 1997, 350: 1569-77
9. 9) Robbins JB et al. JAMA 1996; 276: 1181-5
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14. 14) Peltola H, Heinonen OP. Lancet 1986; 1: 939-42
15. 15) Miller D et al. Lancet 1997; 349: 730-1
16. 16) DaSilveira CM et al. Lancet 1997; 349: 14-6
17. 17) Arbeitsgruppe Polioimpfkampagne und Fachgruppe für Impffragen. In: Bundesamt für Gesundheit: Infektionskrankheiten, Diagnose und Bekämpfung, Bern: 1990: Supplementum III
18. 18) Nkowane BM et al. JAMA 1987; 257: 1335-40
19. 19) Faden H et al. J Inf Dis 1990; 162: 1291-7
20. 20) Bundesamt für Gesundheit et al. In: Bundesamt für Gesundheit: Infektionskrankheiten, Diagnose und Bekämpfung, Bern, 1998: Supplementum II
21. 21) Anon. Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45 (RR11): 1-25
22. 22) Stuck AE. pharma-kritik 1996; 18: 5-8

Standpunkte und Meinungen

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