Hustenmittel

Übersicht

Husten zählt zu den häufigsten Symptomen in der ärztlichen Praxis. Er ist Ausdruck eines physiologischen Schutzreflexes, welcher dazu dient, die Atemwege von übermässigen Sekretmengen oder Fremdkörpern freizuhalten.
Die Ursachen des Hustens sind so vielfältig, dass sie im Rahmen dieser kurzen Übersicht nicht im einzelnen besprochen werden können. Ein Husten kann auf eine lebensbedrohliche Erkrankung -- z.B. einen Tumor oder eine schwere Herzinsuffizienz -- hinweisen; viel häufiger ist das Symptom aber lediglich unangenehme Begleiterscheinung einer gutartigen Luftwegsinfektion. Dass bei Personen, die länger als etwa drei Wochen oder immer wieder husten, nach einer Ursache gesucht werden muss, ist selbstverständlich.

Die beste Hustenbehandlung ist diejenige, welche die Ursache des Hustens zum Verschwinden bringt. Der Arzt sollte nicht müde werden, diese einfache Tatsache den Raucherinnen und Rauchern immer wieder in Erinnerung zu rufen. Bei Kindern, seltener auch bei Erwachsenen, ist ein Husten manchmal das einzige offensichtliche Symptom eines Asthma bronchiale und kann mit Bronchodilatatoren sehr erfolgreich behandelt werden. Eine Hustenursache, deren Bedeutung bisher wohl unterschätzt wurde, ist der gastro-oesophageale Reflux;(1) auch hier ist eine spezifische Therapie möglich.

Symptomatische Hustenbehandlung

Die symptomatische Hustenbehandlung ist zu einem grossen Teil Domäne der Selbstmedikation und wird von archaisch anmutenden, überwiegend irrationalen Kombinationspräparaten beherrscht. Die in diesen Kombinationen enthaltenen Substanzen sollen einerseits den Husten unterdrücken, anderseits die Expektoration fördern. Nun kann allerdings zu Recht bezweifelt werden, dass die sogenannten Expektorantien und Mukolytika je eine klinisch relevante Wirkung auf die Expektoration ausüben.(2) Grundsätzlich ist aber das Konzept, gleichzeitig den Hustenreflex dämpfen und das Abhusten von Sekret begünstigen zu wollen, in sich selbst widersprüchlich und kann deshalb nicht Basis einer rationalen Pharmakotherapie darstellen.

In der Regel ist es nicht sinnvoll, den Husten medikamentös zu unterdrücken, insbesondere dann nicht, wenn dadurch die Expektoration grosser Sekretmengen gehemmt wird. Patienten, bei denen die Hemmung des Hustenreflexes gefährliche Folgen haben kann, sollten auch vor dem Kauf rezeptfreier Hustensedativa gewarnt werden. Es gibt aber eine Reihe von Ausnahmen, die den Einsatz von Antitussiva rechtfertigen. Dies ist dann der Fall, wenn die Ursache eines hartnäckigen trockenen Hustens nicht spezifisch behandelt werden kann (Beispiele: fortgeschrittene Stadien von Tumoren der Luftwege; interstitielle Pneumopathien). Bei viralen Tracheobronchitiden genügen oft nichtmedikamentöse Massnahmen; Antitussiva können aber z.B. bei Patienten mit Herzkrankheiten, Hustensynkopen oder Rippenfrakturen eine wichtige symptomatische Hilfe darstellen.(3) Die folgenden Ausführungen beschränken sich auf die hustendämpfenden Medikamente (Antitussiva, Hustensedativa); Expektorantien, Mukolytika und andere «adjuvant» verwendeten Substanzen können hier nicht berücksichtigt werden. In Tabelle 1 sind die in der Schweiz als Monopräparate erhältlichen Antitussiva zusammengestellt.

In der Schweiz erhältliche Antitussiva-Monopräparate (Auswahl)

In der Schweiz erhältliche Antitussiva-Monopräparate (Auswahl)

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Opioide

Die hustendämpfende Wirkung ist eine Eigenschaft, die allen Opiumderivaten und ähnlich wirkenden Substanzen zukommt. So hemmen sowohl Morphin und Verwandte als auch synthetische Substanzen wie Methadon (z.B. Ketalgin ^®), Tilidin (Valoron^®) und Tramadol (Tramal^®) den Hustenreflex. Opioide sind zentral wirkende Antitussiva, d.h. sie hemmen das Husten-Reflexzentrum in der Medulla oblongata. Im Tierversuch reduzieren Morphinantagonisten (z.B. Naloxon = Narcan^®) die antitussive Wirkung von Opioiden nur teilweise; es wird daher angenommen, dass Hustendämpfung und Analgesie nicht durch dieselben Rezeptoren vermittelt werden.(4)

Codein
Codein gilt als Prototyp der Antitussiva, an welchem die anderen hustendämpfenden Arzneimittel gemessen werden.
Das Medikament wird nach oraler Gabe rasch und vollständig resorbiert; da Codein bei der ersten Leberpassage relativ wenig metabolisiert wird, ist seine systemische Verfügbarkeit deutlich höher als diejenige von oral verabreichtem Morphin. In der Leber werden rund 10% einer Codeindosis zu Morphin demethyliert; aufgrund eines genetischen Polymorphismus erfolgt diese Umwandlung bei etwa 9% der Bevölkerung in sehr stark vermindertem Ausmass.(5) Normalerweise wird Codein grösstenteils von der Leber metabolisiert; auch die aktiven Metaboliten werden hepatisch eliminiert. Im Urin finden sich fast nur inaktive Codein-Metaboliten. Die Plasmahalbwertszeit von Codein beträgt 2 bis 3 Stunden.

Die antitussive Wirksamkeit von Codein ist nicht nur durch langjährige klinische Erfahrung, sondern auch durch einige kontrollierte Vergleichsstudien belegt. Dass solche Studien zum Teil überraschende Resultate zeitigten, demonstriert die Schwierigkeit, das subjektiv störende Symptom «Husten» objektiv zu quantifizieren. In einer Doppelblindstudie bei 16 Individuen mit chronischem Husten hat sich z.B. folgendes ergeben: Eine um 22 Uhr verabreichte Codeindosis von 20 oder 30 mg senkte die Hustenfrequenz und -intensität zunächst deutlich, der Husten nahm dann aber trotz einer gleichen zweiten, um 2 Uhr nachts verabreichten Dosis zwischen 3 und 4 Uhr wieder deutlich zu. Wurden dagegen zweimal 60 mg Codein verabreicht, so hielt der antitussive Effekt bis am Morgen an; dies traf auch auf die anderen getesteten Substanzen (Dextromethorphan, Dihydrocodein, Noscapin) zu.(6) Üblicherweise darf jedoch angenommen werden, dass sich mit einer 20 mg-Dosis eines nicht-retardierten Codeinpräparates in den meisten Fällen für etwa vier Stunden eine befriedigende Hustendämpfung erreichen lässt.(8) Codein-Retardpräparate sollen in Dosen von 35 mg (z.B. Codipertussin^®) bis 60 mg (z.B. Tricodein^®) den Husten während 12 Stunden dämpfen.

Die zur Hustenbehandlung notwendigen Codeindosen verursachen oft eine Obstipation, gelegentlich auch Brechreiz. Die codeinbedingte Atemdepression ist meistens wenig ausgeprägt und hat nur bei Patienten mit einer deutlichen Störung der zentralen Atemregulation (d.h. bei respiratorischer Globalinsuffizienz) klinische Bedeutung. Auch das Suchtpotential von Codein ist nicht sehr gross; dennoch wird Codein in der Drogenszene als Ersatzdroge verwendet.

Dextromethorphan
Dextromethorphan hat ein geringeres Suchtpotential als Codein; dieses Antitussivum kommt deshalb als Alternative zu Codein in Frage.
Etwa 2 Stunden nach oraler Verabreichung werden maximale Plasmakonzentrationen erreicht; die Plasmahalbwertszeit beträgt 2 bis 2,5 Stunden.(7) Wie Codein wird Dextromethorphan in der Leber demethyliert. Dieser Stoffwechselvorgang ist vom gleichen Polymorphismus bestimmt wie die Debrisoquin-Hydroxylierung; da die Dextromethorphan-Stoffwechselprodukte im Urin gut nachweisbar sind, eignet sich die Substanz gut zur Bestimmung des entsprechenden Phänotyps.(8)
Die antitussive Wirkung von Dextromethorphan scheint ungefähr derjenigen von Codein zu entsprechen; subjektiv geben viele Patienten Dextromethorphan den Vorzug.(6) Beide Medikamente senken die Hustenfrequenz stärker als die Hustenintensität.(6,9) Möglicherweise hält die Wirkung von Dextromethorphan länger an als diejenige von Codein.(10)
Dextromethorphan gilt als vergleichsweise nebenwirkungsarm; nach schwedischen Erfahrungen verursacht das Medikament aber zum Teil erhebliche Nebenwirkungen (z.B. Somnolenz, Erregungszustände, Ataxie, Visusstörungen, Tachykardie, Nausea).(11) Bei Vergiftungen können Bewusstseinsstörungen oder toxische Psychosen auftreten. (12) Eigentlicher Missbrauch und Abhängigkeit sind jedoch sehr selten.

Dihydrocodein
Dihydrocodein (Paracodin^®) hat praktisch die gleichen Eigenschaften, Vor- und Nachteile wie Codein.

Hydrocodon
Hydrocodon (Dicodid^®) besitzt -- mg für mg -- eine stärkere antitussive Wirkung als Codein. Diese Substanz hat auch ein grösseres Suchtpotential und ist deshalb der Betäubungsmittelkontrolle unterstellt. Hydrocodon steht in seiner antitussiven und analgetischen Aktivität zwischen Codein und Morphin und ist auch als Injektionslösung erhältlich. Es eignet sich zur Behandlung eines besonders hartnäckigen Hustens, z.B. bei Karzinompatienten.

Noscapin
Auch Noscapin ist ein Opiumalkaloid, unterscheidet sich aber chemisch von den anderen Opiaten (es gehört zu den Benzylisochinolinen). Experimentelle Untersuchungen lassen annehmen, dass die Wirkung von Noscapin nicht von den gleichen Rezeptoren wie diejenige anderer Opiate vermittelt wird.(13)
Nach oraler Verabreichung von Noscapin wird ein grosser Teil der resorbierten Substanz bei der erster Leberpassage metabolisiert; die biologische Verfügbarkeit beträgt im Mittel nur etwa 30% und ist individuell sehr variabel. Die Plasmahalbwertszeit beträgt rund 2 Stunden.(14)
In der bereits erwähnten Vergleichsuntersuchung mit Codein und anderen Antitussiva zeigte Noscapin in einer Dosis von 30 mg eine mindestens vier Stunden anhaltende, gute hustendämpfende Wirkung.(6)
Im Gegensatz zu anderen Opiaten scheint Noscapin weder eine analgetische noch eine euphorisierende Wirkung auszuüben, ist aber mit akuten Thoraxschmerzen in Verbindung gebracht worden.(15) Die Substanz soll nicht zur Sucht führen.

Pholcodin
Pholcodin ist ein weiteres Opiat, welches vor allem in angelsächsischen Ländern als Hustenmittel verwendet wird. Seine Eigenschaften entsprechen ungefähr denjenigen von Dextromethorphan. Pholcodin ist in der Schweiz nicht als Monopräparat erhältlich.

Zipeprol
Zipeprol (Mirsol^®), ein Piperazinderivat, muss nach heutigen Erkenntnissen ebenfalls zu den Opioiden gerechnet werden.(16) Dieses Medikament, welches in der Schweiz als «hustendämpfendes Mukolytikum» angeboten wird, kann zur Sucht führen; bei Vergiftungen treten schwere neurologische Probleme (mit Konvulsionen) auf.(17)

Andere zentral wirkende Antitussiva

Antihistaminika
Antihistaminika (H1-Blocker) sind in vielen kombinierten Hustenmitteln enthalten. Vereinzelt werden auch antihistaminische Monopräparate (z.B. Alimemazin = Théralène^®) zur Hustenbehandlung empfohlen. Ein antitussiver Effekt dieser Substanzen könnte am ehesten auf ihrer zentral-sedierenden Wirkung beruhen, ist aber kaum dokumentiert. H1-Blocker haben anticholinergische Eigenschaften und führen zu einer erhöhten Viskosität bronchialer Sekrete; gesamthaft erscheint deshalb ihr Nutzen als Hustenmittel als sehr fraglich.(18)

Butamirat
Butamirat (Sinecod^®) ist ein verhältnismässig wenig dokumentiertes Antitussivum, dessen Wirkung auf einem zentralen Mechanismus beruhen soll, der nicht mit der Opiatwirkung verwandt ist. Die Substanz besitzt auch bronchodilatierende Eigenschaften.(19)

Clobutinol
Clobutinol war bis vor kurzem auch in der Schweiz unter dem Namen Silomat^® erhältlich. Nach einer frühen Vergleichsstudie soll es ähnlich wirksam wie Codein sein.(20)
Das Medikament kann Schwindel, Schlafstörungen, Nausea und Bauchbeschwerden verursachen.

Morclofon
Auch Morclofon (Nitux^®) soll zentral antitussiv und bronchodilatierend wirken, ist jedoch kaum dokumentiert.

Pentoxyverin
Pentoxyverin (Carbetapentan) ist in Sedotussin^® enthalten; dieses Medikament kann besonders bei kleinen Kindern zur Atemdepression führen. Ein an der Brust ernährter Säugling, dessen Mutter Sedotussin^® einnahm, hat eine schwere Atemstörung entwickelt.(21)

Peripher wirkende Antitussiva

Benproperin
Benproperin (Tussafug^®) soll «den Hustenreiz im afferenten Teil des Reflexbogens» hemmen. Es handelt sich um ein sehr wenig dokumentiertes Medikament.

Benzonatat
Benzonatat (Tessalon^®) ist schon seit vielen Jahren als peripher wirkendes Antitussivum bekannt. Es soll eine selektive Wirkung auf Dehnungsrezeptoren in der Lunge haben; seine Wirksamkeit ist aber kaum kritisch gegen Opioide geprüft worden. In einem neuen Bericht sind zwei Todesfälle mit Benzonatat-Überdosen in Verbindung gebracht worden.(22)

Lokalanästhetika
Inhalierte Lokalanästhetika dienen z.B. bei Bronchoskopien dazu, den Hustenreiz zu unterdrücken. Diese bitter schmeckenden Medikamente sind für eine längere Behandlung ungeeignet, da sie schon nach kurzer Zeit erneut appliziert werden müssen und die Gefahr einer Aspiration mit sich bringen.

Prenoxdiazin
Auch Prenoxdiazin (Libexine^®) wird ein peripherer Angriffspunkt («Endoanästhesie») und eine bronchodilatierende Wirkung zugeschrieben. Klinisch ist Prenoxdiazin wenig dokumentiert.

Literatur

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22. 22) J.A. Cohan et al.: Vet. Hum. Toxicol. 28: 543, 1986

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