Arzneimittelinformation im Internet, Editorial von Etzel Gysling (kein Passwort nötig)

In den rund vier Jahren, seit in unserer Zeitschrift ein Text zur «Arzneimittelinformation im Internet» veröffentlicht wurde, haben sich die verfügbaren Informationsquellen weiter gewandelt. Heute ist zudem vieles, das vorher nur via Computer abrufbar war, auch an kleinen Geräten («Smartphones » u.ä.) verfügbar. Zusatznutzen ergibt sich ausserdem aus der Kombination von Pharmakotherapie-spezifischer elektronischer Mail und Suchprogrammen am eigenen Computer («Desktop Search»). Auch kann man sich durchaus darauf verlassen, auch Ressourcen, die bis vor kurzem nur in gedruckter Form oder auf CD vorhanden waren, in adäquater Form auch im Internet zu finden. Dies gilt sowohl für Datenbanken und Zeitschriften wie auch für Lehrbücher.

Nicht verändert hat sich jedoch, dass gute und aktuelle Arzneimittelinformation in deutscher Sprache nur spärlich kostenlos erhältlich ist. Ein grosser Teil der folgenden Hinweise bezieht sich deshalb auf englischsprachige Quellen. Neben den grossen Datenbanken werden diesmal besonders Informationsquellen berücksichtigt, die Übersichten und Antworten auf konkrete praktische Arzneimittelfragen anbieten.

Qualitätskriterien

Um tatsächlich gute, in der Praxis nützliche Informationen zu vermitteln, müssen die Anbieter gewissen Minimalanforderungen genügen. Diese sind stichwortartig in der Tabelle 1 zusammengestellt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass diese Anforderungen für jede(n) einzelne(n) Anwender(in) von unterschiedlicher Bedeutung sind. Auch gibt es keine Garantie, dass die Qualitäten einer Website über die Jahre unverändert bleiben – sie können sich sowohl verbessern wie auch verschlechtern.

Das Ideal einer vollständigen Unabhängigkeit von Sponsoren ist verhältnismässig selten gegeben. Finanzielle Unterstützung (und Beeinflussung) seitens der Pharmaindustrie ist offensichtlich das grösste Handicap einer Informationsquelle. Man muss sich jedoch bewusst sein, dass auch andere Sponsoren – Behörden, Berufsverbände, Versicherungen – nicht selten Einfluss nehmen auf das Informationsangebot. So sind es leider eher die schwachen «Player» auf dem Informationsfeld – unabhängige Publikationen wie unsere eigene oder diejenigen anderer Mitglieder der «International Society of Drug Bulletins» -, von denen man mit grosser Sicherheit annehmen darf, sie seien frei von Interesseneinflüssen.

Das heisst natürlich nicht, dass andere Informationsquellen nicht brauchbar wären, nur müssen sie mit «Vorbedacht» verwendet werden. Wenn man eine der grossen internationalen Fachzeitschriften wie z.B. das British Medical Journal (BMJ) konsultiert, wird man heute immerhin auch hinsichtlich möglicher Interessenkonflikte der Autorinnen und Autoren aufgeklärt.

Die Frage, wie ausführlich die Information zu einer Frage sein soll, lässt sich nicht allgemein beantworten. Gerade in der Praxis ist man manchmal dankbar, wenn man nicht mit Einzelheiten überflutet wird. Anderseits ist es gelegentlich auch sehr nützlich, wenn genauere Informationen beispielsweise zu Interaktions-Mechanismen angegeben werden. Ein Beispiel: Ibuprofen (Brufen® u.a.) kann bekanntlich die plättchenhemmende Wirkung der Acetylsalicylsäure beeinträchtigen. Berücksichtigt man aber den dafür verantwortlichen Mechanismus, so lässt sich die Verabreichung der beiden Medikamente so «terminieren», dass die plättchenhemmende Wirkung erhalten bleibt.

Informationsquellen, die wirklich «up to date» sind, finden sich auch im Zeitalter des Internets nicht in besonders grosser Zahl. Auch leistungsfähige Suchmaschinen wie Google führen uns häufig zu Adressen, an denen nur veraltete oder überholte Aussagen publiziert sind. Es ist deshalb wichtig, auf das Publikationsdatum zu achten. Wenn man beispielsweise nachverfolgt, was im Laufe der Jahre über die Anwendung von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern in der Schwangerschaft geschrieben wurde, so wird rasch klar, dass man sich nicht im Jahr 2009 auf Aussagen stützen darf, die 1999 gemacht wurden. Auch kostenlos vermittelte Informationen können einen ausgezeichneten Aktualitätsgrad haben – das Angebot von Epocrates (www.epocrates.com) gehört dazu. In der Regel darf jedoch bei kostenpflichtigen Angeboten eher mit einer adäquaten Aktualisierung gerechnet werden.

Zu den Kosten lässt sich etwas verallgemeinert sagen, dass oft nicht viel taugt, was nichts kostet. Die grosse Medline- Datenbank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) ist jedoch nach wie vor kostenlos verwendbar und stellt zweifellos eine ganz ausgezeichnete Quelle wissenschaftlicher Information dar. Eine vollständige Version der ebenfalls immer bedeutsameren Cochrane-Bibliothek ist dagegen nicht gratis erhältlich. Immerhin ist sie im Abonnement des Health Info Net (HIN) inbegriffen. Unter den vielen anderen Gratisangeboten stechen mehrere aus Grossbritannien qualitativ hervor; diese sollen weiter unten genauer vorgestellt werden. Zeitschriften mit guten Übersichten zu Arzneimitteln sind kaum ganz kostenlos erhältlich; in der Regel sind sie jedoch ihren Preis durchaus wert.

Was den Anwendungs-Komfort anbelangt, darf man sich keiner Illusion hingeben. Ohne einen gewissen Aufwand seitens der Anwenderinnen und Anwender bringt auch die beste Adresse keine guten Resultate. Es liegt nicht in erster Linie am Internetzugang (der heute meistens ganz problemlos funktioniert), sondern vielmehr daran, dass man am richtigen Ort die richtigen Fragen stellt. Mit anderen Worten: man muss sich erstens im Klaren sein, wo überhaupt vernünftige Chancen bestehen, dass man die gewünschte Information findet. Um dann die Informationsquelle optimal zu nutzen, ist es zweitens unerlässlich, dass man mit dem vorhandenen Angebot vertraut ist und auch eine gute Suchtechnik verwendet. Schliesslich ist auch daran zu denken, dass man oft in englischer Sprache suchen muss. Es gibt dazu Hilfen, Adressen, an denen man Übersetzungen nachschauen kann wie LEO (http://dict.leo.org) oder – bei der Medline- Datenbank – die Möglichkeit, in deutscher Sprache Suchbegriffe einzugeben (http://babelmesh.nlm.nih.gov/ index_ger.php?com). Für den Fall, dass man einmal mit einem längeren fremdsprachigen Text Mühe hat, gibt es die – allerdings auch heute noch meistens mehr als holprigen – maschinellen Übersetzungen, z.B. bei Google (http:// translate.google.com/?hl=en&tab=wT#). Wünscht man sich rasch Auskunft zu einer einfachen Frage wie z.B. nach einer Nebenwirkung oder einer Interaktion, so kann es sehr praktisch sein, wenn man dazu nicht nur den Computer, sondern auch ein «Smartphone» verwenden kann. Die verschiedenen auf «Smartphones» adaptierten Programme werden weiter unten näher beschrieben. Wenn es darum geht, möglichst bequem möglichst aktuelle Informationen abrufen zu können – beispielsweise zu einer neu entdeckten Arzneimittelinteraktion – dann ist die Kombination von guten Mailings und einem Suchprogramm für den eigenen Computer («Desktop Search») wohl die beste Lösung. Auch dazu finden sich weiter unten genauere Angaben.

Tabelle 1: Qualitätskriterien für Arzneimittel-Informationsquellen

Tabelle 1: Qualitätskriterien für Arzneimittel-Informationsquellen

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Basisinformation in deutscher Sprache

Das Arzneimittelkompendium der Schweiz bietet nach wie vor ohne Passwort-Hürde den vollen Umfang der offiziellen Information zu den in der Schweiz erhältlichen Medikamenten an (www.kompendium.ch). Aber auch in Deutschland und Österreich ist die entsprechende Basisinformation kostenlos erhältlich, in Deutschland (mit einem DocCheck- Passwort) z.B. bei der Roten Liste (www.rote-liste.de) und in Österreich via Medizin Medien Austria (www.medizinmedien. at, ebenfalls mit einem Passwort). Die letztere Adresse ist leider nicht frei von Werbung.

Umfangreichere Informationen

Wer allerdings spezielle Auskünfte – z.B. zu Mehrfach- Interaktionen oder zu ausländischen Markennamen – benötigt, kommt bei den kostenlosen Websites in deutscher Sprache nicht weit. In der Schweiz sind insbesondere zwei Adressen zu erwähnen: Pharmavista (www.pharmavista.ch) bietet für 650 Franken jährlich verschiedene Datenbanken wie auch ein Interaktionsmodul an. Differenzierte Angaben zu den Interaktionen finden sich bei Mediq (www.mediq.ch) für 260 Franken jährlich. Für Deutschland sind verschiedene ausführliche, aber ebenfalls kostenpflichtige Informationen via [pharmazie.com] (www.pharmazie.de) erhältlich.

In englischer Sprache sind dagegen einige Gratis-Angebote vorhanden, allen voran Epocrates (www.epocrates.com), das zwar auf dem amerikanischen Arzneimittelschatz basiert, aber dennoch sehr brauchbare Informationen, insbesondere auch zu Mehrfach-Interaktionen vermittelt. Um den «MultiCheck» verwenden zu können, benötigt man allerdings ein (kostenloses) Passwort.

Mit Gratis-Passwort lassen sich Interaktionen auch bei Medscape nachschauen (http://www.medscape.com/druginfo/ druginterchecker?src=ads). In allen Fällen ist zu berücksichtigen, dass Aussagen zu Arzneimittelinteraktionen immer nur Hinweise auf mögliche Probleme vermitteln können – in welchem Ausmass sich eine potentiell ungünstige Interaktion auswirkt, kann nur individuell abgeschätzt werden, da dabei die genetische Konstitution neben allfälligen Störungen der Organfunktionen von grosser Bedeutung ist.

Antworten auf Fragen aus der Praxis

In der Praxis stellen sich häufig Fragen, die sich anhand der «konventionellen» Basis-Arzneimittelinformation nicht gut beantworten lassen. Beispiele: Eine Patientin oder ein Patient hat ein Symptom, das kaum als bekannte Nebenwirkung eines Medikamentes aufgefasst werden kann: weiss man etwas dazu? Ich möchte neu jemandem einen ACE-Hemmer verschreiben: welches sind die Auswahlkriterien?

Wie sieht das Nutzen/Risiko-Verhältnis der Medikamente aus, die bei einer Alzheimer-Krankheit zum Einsatz gelangen? Will man Antworten auf solche Fragen finden, so muss man sich die Resultate entsprechender Studien bzw. geeignete systematische Übersichten ansehen. Sofern Leitlinien (Guidelines) vorhanden sind, die frei vom Einfluss grosser Interessegruppen sind, können auch diese nützlich sein. Entscheidend ist, dass Vergleiche verschiedener therapeutischer Optionen beurteilt werden können.

Wer in den Grundlagen des klinischen Wissens suchen will, muss Datenbanken konsultieren. Die grosse amerikanische Datenbank Medline lässt sich heute nicht nur gratis, sondern auch relativ bequem durchsuchen. Zudem gibt es die Möglichkeit, Zugang und Verwendung von Medline persönlich zu gestalten. Dazu sind in einem «Internet Corner» unseres Schwesterblattes infomed-screen weitere Informationen (ebenfalls gratis; Adresse: http://www.infomed.org/ screen/2009/xf06.html) zu finden.

In der Cochrane Library finden sich sehr viel weniger Dokumente, handelt es sich doch nicht um Originalarbeiten, sondern um Übersichten und Metaanalysen. Für die Praxis genügt es sehr oft, nur gerade die (kostenlos erhältlichen) Abstracts zu lesen (http://www.cochrane.org/reviews/). Die Cochrane Library gewinnt ständig an Gehalt, ist jedoch auch heute noch in manchen Bereichen noch lückenhaft.

Es ist deshalb sehr praktisch, dass es im Internet auch möglich ist, mehrere Angebote zu nutzen, die Evidenz-basierte Information verschiedener Quellen auswerten. Besonders gut sind zwei britische Angebote.

Das eine konzentriert sich auf Medikamente: Sucht man bei der National electronic Library for Medicines (NeLM, http://www.nelm.nhs.uk/en/) mit dem (am besten generischen) Namen eines Medikamentes, so erhält man eine Liste von unterschiedlichen Dokumenten zur Wirksamkeit, zu Nebenwirkungen, zu Diagnose-bezogenen Übersichten usw. Das Beste ist, dass die Resultate meistens im Volltext gratis konsultiert werden können.

Das zweite britische Angebot, das ebenfalls international verfügbar ist, findet sich unter dem Namen NHS Evidence (http://www.evidence.nhs.uk). Hier findet man eine grosse Zahl von sorgfältig ausgewählten Dokumenten, die aus sehr zahlreichen Quellen stammen, z.B. aus den Empfehlungen des «National Institute for Health and Clinical Excellence » (NICE), aus NeLM, von der europäischen Arzneimittelbehörde (EMEA), aus «UK Medicines Information (UKMi) usw. Es sind auch Dokumente dabei, die sich mit der Wirtschaftlichkeit der Therapie auseinandersetzen. Die meisten via «NHS Evidence» auffindbaren Dokumente sind ebenfalls als Volltext einsehbar (Ausnahme: das British National Formulary, das im Gegensatz zu früher ausserhalb von Grossbritannien nicht mehr gratis verfügbar ist). Ein origineller Bestandteil dieser Website ist die «UK Database of Uncertainties about the Effects of Treatment (DUETs, http://www.library.nhs.uk/duets/) .

Neben NeLM und «NHS Evidence» sind andere britische Angebote auch nicht zu verachten. Gut verwenden lässt sich auch die Trip Database (http://www.tripdatabase.com/ index.html) – Trip bedeutet «Turning Research Into Practice». Clinical Knowledge Summaries (CKS, http://www.cks.nhs.uk/ home), das früher unter dem Namen Prodigy lief, vermittelt ebenfalls zuverlässige Informationen.

Als neues Angebot ist Best Practice, ein Angebot der British Medical Journal Group (BMJ Group), zu erwähnen (http://bestpractice.bmj.com). Hier werden neben Evidenz auch Merkblätter für die Praxis (natürlich in englischer Sprache) und eine vollständige Dokumentation zu den Medikamenten zur Verfügung gestellt. «Best Practice» ist nicht gratis (€308 pro Jahr) – allein «Martindale: The Complete Drug Reference», die mit dem Abonnement ausserhalb von Grossbritannien geliefert wird, würde jedoch separat abonniert mehr kosten.

Auf mobilen Geräten

Grundsätzlich darf angenommen werden, dass sich mit Internet- fähigen «Smartphones» beliebige Webadressen aufrufen lassen. So kann auch unsere Website ohne weiteres aufgerufen werden (www.infomed.org), wenn das mobile Gerät über einen Browser verfügt. Da die meisten Websites aber (insbesondere bezüglich Schriftgrösse) an einen durchschnittlichen Bildschirm adaptiert sind, ist die Anwendung auf dem «Smartphone» in der Regel relativ mühsam.

Einige Anbieter stellen jedoch eine spezielle «mobile» Adaptation zur Verfügung, bei der die Schriftgrösse dem kleinen Gerät angepasst ist. Dies ist unter anderem für die oben erwähnte Adresse «Best Practice» der Fall. Aber auch für die Medline-Datenbank stehen – mindestens für das iPhone – spezielle Programme zur Verfügung. Besonders gut lässt sich Epocrates verwenden, da diese Anwendung zwar von Zeit zu Zeit neue Informationen aus dem Internet herunterlädt, die gesamte Information aber im mobilen Gerät speichert, weshalb immer (auch ohne Verbindung mit dem Internet) alles zur Verfügung steht. Für das iPhone steht ein ähnliches, ebenfalls recht komfortables Angebot von Medscape (http://www.medscape.com/public/iphone?src=hp-call) zur Verfügung, siehe auch weiter unten. Weitere Informationen zu der Verwendung von Internet-Inhalten auf mobilen Geräten finden sich in einem «Internet Corner» (http:// www.infomed.org/screen/2009/xf05.html).

Mails mit aktueller Information

Wer gerne auf dem Laufenden bleiben möchte, was die neuesten Entwicklungen, wichtige Studien und Arzneimittel- Probleme anbelangt, kann verschiedene Gratis-Aussendungen abonnieren. Es gibt eine beträchtliche Zahl von mindestens teilweise pharmakotherapeutisch orientierten Websites, die regelmässige Informations-Mails anbieten. Von den in der Tabelle 2 zusammengestellten Anbietern ist die bereits mehrfach erwähnte National electronic Library for Medicines (NeLM, http://www.nelm.nhs.uk/en/) eine ganz vorzügliche Quelle aktueller Information. Die für die Redaktion der an jedem Werktag versandten Mail Verantwortlichen verwerten eine Vielzahl von Ressourcen und liefern zu teilweise recht komplexen Themen kurze Zusammenfassungen, die es leicht machen, mit den wichtigsten neuen Entwicklungen vertraut zu bleiben. Sehr schön ist, dass diese Dienstleistung vollständig frei ist von Industrieeinflüssen; sie wird offensichtlich vom britischen Gesundheitsdienst (NHS) finanziert.

NHS Evidence (http://www.evidence.nhs.uk) veröffentlicht einmal monatlich einen Newsletter («Eyes on Evidence»), der in erster Linie über neue Studien und Leitlinien berichtet.

Evidence Updates entspricht einer Aussendung der British Medical Journal Group, die aber von der kanadischen McMaster-Universität zusammengestellt wird (http:// plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/). Dieses Angebot hat den Vorteil, dass man ein persönliches Profil definieren kann: So kann man z.B. «Allgemeinpraxis» oder auch nur eine Fachrichtung wie «Tropen- und Reisemedizin» auswählen und erhält dann nur Zusammenfassungen, die dem definierten Interessengebiet entsprechen.

Physician’s First Watch befasst sich in erster Linie mit Themen, die in der Hausarztmedizin interessieren. Diese Aussendung kann man bei «Journal Watch» abonnieren (http:// www.jwatch.org/) .

Cardiosource (www.cardiosource.com), die Website des American College of Cardiology, und OncologySTAT (www.oncologystat.com), eine Website des Hauses Elsevier, sind zwei Adressen mit zuverlässigen Informationen, die auf die jeweiligen Fachgebiete ausgerichtet sind. Die beiden Anbieter publizieren ebenfalls Mailings, die auf die entsprechenden (von vordergründiger Pharmawerbung freien) Websites führen.

Nicht schlecht ist auch MDLinx (www.mdlinx.com/), das unter dem Motto «5 minutes to stay current» läuft und zu den Interessegebieten, die man ausgewählt hat, sehr kurze Zusammenfassungen (in der Art unserer screen-telegramme) anbietet. Trotz des hohen Informationsgehaltes dieses Angebotes stört man sich jedoch immer wieder an der sehr vordergründigen Pharmawerbung, der man nicht aus dem Weg gehen kann, wenn man die kurzen Abstracts lesen will.

Bei Medscape (www.medscape.com), einem ähnlich vielfältigen Angebot, ist die Werbung weniger aufdringlich.

Wenn man Mitglied einer Standesorganisation (in Deutschland z.B. der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin) ist, so erhält man ebenfalls nicht selten Medikamentenbezogene Info-Mails.

Tabelle 2: Beispiele von Websites, die regelmässig kostenlose Info-Mails versenden

Tabelle 2: Beispiele von Websites, die regelmässig kostenlose Info-Mails versenden

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Verwaltung der Mailings

Erhält man von verschiedenen Anbietern regelmässig Info- Mails, so ist es häufig nicht möglich, diese auch sogleich zu lesen. Sie stellen aber einen wertvollen Wissensschatz dar, der im Computer aufbewahrt bleiben kann und der sich mit einem sogen. Desktop-Suchprogramm (z.B. von Google, http://desktop.google.com/de/) sehr leicht durchsuchen lässt. Wenn man dann später auf eine praktisch bedeutsame Frage stösst, zu der aktuelle Informationen vorhanden sind, findet man die Antwort möglicherweise im eigenen Computer.

Standpunkte und Meinungen

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