Chronische nicht-krebsbedingte Schmerzen

Schmerzmittel sind ein häufiges Thema in der pharma-kritik. Übersichten über die Schmerzbehandlung sind seltener zu finden. Über chronische Schmerzen bei Tumorpatienten berichteten wir letztmals im Jahre 1989,(1)  und vor 4 Jahren erschien ein Editorial über «Schmerzmittelprobleme».(2) In der August-Ausgabe 2013 des Australian Prescriber erschien nun eine lesenswerte Zusammenstellung der Grundlagen der Behandlung chronischer, nicht-krebsbedingter Schmerzen.(3) Im Folgenden fassen wir diesen Artikel zusammen. Da die Bemerkungen zu den einzelnen Substanzen mit dem Text über die Schmerzmittelprobleme übereinstimmen, werden die beiden Texte noch in einer tabellarischen Übersicht zusammengestellt.

Zu häufig werden bei chronischen Schmerzpatienten somatische, zu behandelnde Pathologien gesucht und zu wenig auf die begleitenden Umstände geachtet, die mit solchen Schmerzen verbunden sind. Es muss auch bedacht werden, dass einerseits oft die Pathologien, die Schmerzen verursachen, nicht endgültig behandelt werden können (z.B. Arthrosen), und dass andererseits die gefundene Pathologie nicht unbedingt etwas über das Ausmass der Schmerzen aussagen muss (z.B. Rückenschmerzen und radiologische Veränderungen der WS). Zudem können die schmerzverarbeitenden nervösen Strukturen durch einen chronischen Schmerz geschädigt werden, was zu Allodynie (Schmerzreaktionen auf normalerweise nicht schmerzhafte Stimuli), Hyperalgesie (überschiessende Antwort auf einen normalen Schmerzstimulus) und Hyperpathie (erniedrigte Schmerzschwelle und überschiessende Reaktion, mit falscher Lokalisation und Identifikation des Stimulus und eventuell mit Ausstrahlung und Nachempfindungen) führen kann. Auch nicht-somatische Faktoren sollten gesucht werden, zum Beispiel Stimmung, Art der «activities of daily living», Art der Arbeit, Art der Freizeitbeschäftigung, Schlaf, Ernährung usw.

Nicht-pharmakologische Therapie

Dazu gehören in erster Linie Gespräche über das Krankheitsverständnis  und die Erwartungen der Erkrankten, angepasste Erklärungen der komplizierten Interaktionen zwischen somatischen und psychischen Faktoren in der Schmerzentstehung und Schmerzverarbeitung sowie das Erarbeiten vom Umgang mit den Schmerzen im täglichen Leben. Zusammenarbeit mit Physio- und Ergotherapeuten sei wichtig. Pharmakologische Schmerztherapie sollte «nur» Zusatztherapie sein, eingebaut in eine kontinuierliche Betreuung, welche ständig monitorisiert werden sollte. Dabei sind folgende Punkte immer wieder zu überdenken und zu diskutieren:

-         Schmerzminderung, kaum je Schmerzelimination!

-         Aktivitäten individuell definieren

-         Nebenwirkungen der Schmerzmittel suchen

-         Die Stimmungslage der Erkrankten evaluieren

-         Suchtverhalten bei möglicherweise verschriebenen Opiaten suchen

Suchtverhalten deutet nicht sicher auf eine echte Abhängigkeit hin. Ein unsachgemässer Opioidgebrauch kann auch auf einem unregelmässigen Tagesablauf oder auf zusätzlichen psychischen Faktoren, wie eine Depression, hinweisen und sollte ernstgenommen werden.

Wie gut wirken Analgetika bei chronischen nicht-krebsbedingten Schmerzen?

Publizierte Evidenz zur Wirkung der Analgetika zu finden ist schwierig, da die meisten Studien bei einigermassen klar definierten Zuständen durchgeführt  wurden, z.B. bei post-herpetischer Neuralgie oder bei diabetischen Neuropathien. Wenn bei solchen Studien mit den verschiedensten Substanzen (Tramadol, Opioide, Antikonvulsiva) als positiver Effekt eine 50%ige Schmerzreduktion angenommen wird, so kann man für diese Substanzen eine NNT von 3 bis 7 mit einem grossen Vertrauensintervall berechnen. Wahrscheinlich sind die Wirkungen bei anderen Substanzen noch variabler. 

Schmerzmittel

Bei der Wahl der Schmerzmittel sind entzündliche oder neuropathische Komponenten zu beachten und die Auswahl ist dementsprechend anzupassen. Chronische Schmerzen gehen oft mit einer gestörten Stimmungslage einher. In diesen Fällen sollten Antidepressiva in wirksamen Dosen eingesetzt werden – niedrige Dosen, die allenfalls analgetisch wirken, genügen dann nicht.

Der Einsatz, die Auswahl der Substanzen, die Dosis und die Zeit der Einnahme von Schmerzmitteln erfordern eine kontinuierliche Überwachung; unter Umständen sind - je nach aktueller Wirkung und eventuellen unerwünschten Wirkungen – Änderungen angezeigt.

Die Verordnung sollte so einfach wie möglich gestaltet werden. Kombinationen von verschiedenen Analgetika sollten so verschrieben werden, dass sedierende Mittel nicht vor Aktivitäten gegeben werden. Ausser bei interkurrenten zusätzlichen Schmerzen empfiehlt es sich, auf kurzwirksame Mittel zu verzichten.

Eine Zusammenfassung findet sich in der Tabelle.

Tabelle: Medikamente bei nicht-krebsbedingten chronischen Schmerzen

Tabelle: Medikamente bei nicht-krebsbedingten chronischen Schmerzen

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Literatur

1. 1) Käsemodel U. pharma-kritik 1989; 11: 41-4
2. 2) Gysling E. pharma-kritik 2010; 32: 19-20
3. 3) Cohen ML. Aust Prescr 2013; 36: 113-5
4. 4) Kaye K. Aust Prescr 2004; 27: 26-7

Standpunkte und Meinungen

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