Wie gefährlich darf die Therapie sein? (ohne Passwort zugänglich)

… On the 22nd of May she was given another injection of 0.6 whereupon the usual indications of salvarsan badly tolerated set in, and on May 25th death took place …

(aus: Wechselmann W. The treatment of syphilis with salvarsan. 1911, Rebman London)

Über 100 Jahre nach der Einführung von Salvarsan in die Therapie sind wir geneigt anzunehmen, unsere therapeutischen Interventionen seien weit besser verträglich als damals und das bedauernswerte Schicksal der jungen Frau, die an der «üblichen» Salvarsan-Unverträglichkeit starb, wäre heute undenkbar. Wie kommt es dann, dass Peter Gøtzsche, der Leiter des nordischen Cochrane-Zentrums in Kopenhagen, in seinem neuesten Buch von etwa 200‘000 Todesfällen infolge von Olanzapin (Zyprexa^® u.a.) – etwa 1 Todesfall auf 100 Behandelte – schreiben kann? Und dazu noch: «Besonders traurig daran ist, dass viele dieser Patienten nie mit Zyprexa hätten behandelt werden sollen».(1)

Schon seit unserem Studium sind wir alle daran gewöhnt, fast ausschliesslich an die positiven Aspekte der Pharmakotherapie zu denken. Gewiss: unerwünschte Wirkungen werden erwähnt, haben jedoch nie dasselbe Gewicht wie die erwünschten Wirkungen. Es ist verständlich, dass wir wesentlich an den vorteilhaften Auswirkungen der Medikamente interessiert sind – schliesslich erwarten unsere Patientinnen und Patienten wirksame Hilfe von uns. Auch befasst sich ja der grösste Teil der klinischen Studien mit der (erwünschten) Wirksamkeit von Arzneimitteln. Daraus ergibt sich von selbst, dass negative Auswirkungen in vielen Studienprotokollen und erst recht in den entsprechenden Publikationen stiefmütterlich behandelt werden. Wenn neue Medikamente eingeführt werden, lesen wir in grossen Lettern über die «bedeutsamen» Vorteile der neuen Mittel und an unseren Fortbildungsveranstaltungen hören wir von angesehenen Fachleuten fast nur Gutes über den entsprechenden Fortschritt. Wird von unerwünschten Wirkungen gesprochen, dann meistens in dem Sinne, dass das «neue» Mittel besser verträglich sei als ein «älteres» Vergleichsmedikament. Da heute ein grosser Teil der Medikamente aufgrund von Surrogat-Endpunkten zugelassen wird, ist aber in der Regel völlig unklar, ob die neuen Mittel einen Vorteil bezüglich echter klinischer Endpunkte bringen. Es ist deshalb fast unvermeidlich, dass wir uns allzu oft in Sicherheit wägen, wenn tatsächlich relevante Gefahren bestehen.

Nur wenn wir möglichst genaue Kenntnis der möglichen Probleme hätten, könnten wir sinnvoll über den Einsatz von Medikamenten entscheiden. Leider verhalten sich nicht nur die Pharma-Hersteller, sondern auch die Behörden so, dass uns möglicherweise wichtige Fakten verborgen bleiben. So erfolgt die Zulassung eines neuen Mittels nicht selten unter bestimmten Vorbehalten («Postmarketing Commitments», PMC) – dass nämlich gewisse Sicherheitsaspekte innert nützlicher Frist noch genauer geklärt werden sollten. Eigenartigerweise können solche Bedingungen jahrelang straflos vernachlässigt werden: von 85 «Postmarketing Commitments», die von der amerikanischen Behörde (FDA) im Jahr 2008 gefordert wurden, waren 2013 nur gerade 26 (31%) erfüllt.(2) In der Zwischenzeit waren zudem bei den 2008 untersuchten Medikamenten fünf zusätzliche Probleme entdeckt worden. Berichte über medikamentös induzierte Todesfälle sind offensichtlich keineswegs immer ein Grund zum Rückzug eines Medikamentes und selbst bei denjenigen Mitteln, die – mindestens in einem Land – vom Markt genommen werden, dauert es nach dem ersten Bericht über Todesfälle sehr oft mehr als zwei Jahre, bis der Rückruf erfolgt.(3)

Dass die Herstellerfirmen auch sonst alles Mögliche tun, um zu vermeiden, dass unerwünschte Wirkungen bekannt werden, muss hier wohl nicht gross wiederholt werden. Gut bekannte Beispiele sind die Manipulation von Publikationen zu Rofecoxib (Vioxx^®)(4) und die selektive Veröffentlichung von Studien zu den Antidepressiva.(5) Im Buch von Gøtzsche werden noch viele andere Beispiele angeführt, alle gut dokumentiert.

Es ist mir bewusst, dass es keineswegs einfach ist, ein akzeptables Risiko unserer Pharmakotherapie zu definieren. Jede einzelne Verabreichung eines Medikaments stellt ja ein neues biologisches Experiment dar, ist doch bei jedem Individuum mit einer möglicherweise abweichenden Reaktion zu rechnen. Es wäre daher wichtig, dass wir uns von der – oft auch von «Meinungsbildnern» vertretenen – Überzeugung distanzieren, dass wir mit unserer Behandlung (und besonders mit einem neuen Mittel) immer etwas Gutes tun. Müssen wir resignieren, weil man ja nicht ständig mit «negativen Vorzeichen» behandeln kann? Nein, aber wir können uns angewöhnen, zurückhaltender mit Medikamenten und Dosierungen umzugehen, neue Medikamente besonders vorsichtig einzusetzen und genauer hinzuhorchen, wenn jemand von Nebenwirkungen berichtet. Dabei ist es durchaus angebracht, auch die Verordnungen aus dem Spital (oder von Spezialistinnen und Spezialisten) zu hinterfragen und ungenügend dokumentierte Mittel abzusetzen bzw. durch bessere zu ersetzen. Leider ist es ja so, dass massgebende Fachleute oft besonders intensiv von der Industrie beeinflusst werden. 

Besonders wichtig wäre es wohl, dass sich unsere Fortbildung stärker mit medikamentös induzierten Problemen befassen würde. Über mögliche Vorteile hören wir auch sonst genug – die Gratisblätter, die wir erhalten, sind voll von offener und versteckter Pharma-Werbung. Der medizinische Fortschritt beruht aber mindestens ebenso sehr auf einem bewussteren Abwägen von Nutzen und Risiken. Übrigens: das bitterböse Buch von Gøtzsche sollte man lesen, es enthält wichtige Wahrheiten – auch wenn es manchmal irritiert, dass der Autor kaum einen guten Faden an unserer Pharmakotherapie lässt.

Literatur

1. 1) Gøtzsche PC. Tödliche Medizin und organisierte Kriminalität. 2015, Riva Verlag München, Seite 351
2. 2) Moore TJ, Furberg CD. JAMA Intern Med 2014; 174: 90-5
3. 3) Onakpoya IJ et al. BMC Med 2015; 13: 26
4. 4) Curfman GD et al. N Engl J Med 2005; 353: 2813-4
5. 5) Turner EH et al. N Engl J Med 2008; 358: 252-60

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