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Benazepril plus Amlodipin wirksamer als Benazepril plus Diuretikum

r -- Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008 (4. Dezember); 359: 2417-28 [Link]
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infomed screen Jahrgang 13 (2009), Nummer 2
Datum der Ausgabe: März 2009

Studienziele
Bei der Behandlung von Hypertoniekranken mit Blutdruckwerten von 20/10 mm Hg über dem Zielblutdruck wird in verschiedenen Richtlinien eine Kombinationsbehandlung empfohlen, z.B. mit Diuretika wie Hydrochlorothiazid (HCT; Esidrex®). Kombinationen mit Kalziumantagonisten wie Amlodipin (Norvasc® u.a.) könnten günstige Gefässeigenschaften aufweisen, die über den antihypertensiven Effekt hinausgehen. In der vorliegenden ACCOMPLISHStudie («Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension») untersuchte man, ob die Behandlung mit dem ACEHemmer Benazepril (Cibacen®), kombiniert mit Amlodipin, Vorteile zeigt im Vergleich zur Kombination mit HCT.

Methoden
Eingeschlossen in diese multizentrische Doppelblind-Studie wurden 11'506 Hypertoniekranke mit einem hohen kardiovaskulären Risiko. Alle Teilnehmenden erhielten täglich 20 mg Benazepril und zusätzlich entweder 5 bis 10 mg Amlodipin oder 12,5 bis 25 mg HCT. Als Zielblutdruck wurde ein Wert von höchstens 140/90 mm Hg angestrebt (130/80 mm Hg bei Diabeteskranken). Die Kombination von fünf verschiede- nen nicht-tödlichen kardiovaskulären Ereignissen und kardiovaskuläre Todesfälle wurde als primärer Endpunkt definiert.

Ergebnisse
Das mittlere Alter der Teilnehmenden betrug 68 Jahre, 40% waren Frauen, 50% der Teilnehmenden hatten einen Körper- Massen-Index (BMI) von mehr als 30, 60% hatten einen Diabetes. Nach einer Studiendauer von durchschnittlich 3 Jahren wurde die Studie aufgrund vordefinierter Kriterien frühzeitig abgebrochen. Der erreichte Blutdruck in der Benazepril- Amlodipin-Gruppe lag 0,9/1,1 mm Hg tiefer als in der Benazepril-HCT-Gruppe (Unterschied signifikant); der Ziel-Blutdruck wurde von 75% bzw. von 72% der Gruppen erreicht. Der primäre Endpunkt ereignete sich in der Benazepril- Amlodipin-Gruppe bei 552 Teilnehmenden (10%), in der Benazepril-HCT-Gruppe bei 679 (12%). Dies bedeutet eine signifikante relative Risikoreduktion um 20% und eine «number needed to treat» (NNT) von 46.

Schlussfolgerungen
Bei Personen mit einem hohen kardiovaskulären Risiko ist – gemessen an einem kombinierten Endpunkt von kardiovaskulären Ereignissen – eine antihypertensive Behandlung mit Benazepril-Amlodipin der Behandlung mit Benazepril- HCT überlegen.

Zusammengefasst von Werner Eugster

Eigentlich ist es erstaunlich, wie bei einem «alten Thema », bei dem wir davon ausgehen, dass die Grundsätze breit abgestützt sind, diese immer wieder in Frage gestellt werden. Benazepril hat im Vergleich zu den gängigen ACE-Hemmern eine geringe Indikationsbreite. Persönlich hätte ich bei einer Studie von dieser Grössenordnung erwartet, dass sie einen gut fundierten ACE-Hemmer mit einer breiten Indikation verwendet hätte. Wie behandle ich meine häufig polymorbiden Leute, die neben der Hypertonie weitere Begleiterkrankungen wie einen durchgemachten Herzinfarkt, eine asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion, einen Diabetes oder eine Nephropathie aufweisen, für die das Benazepril keine Zulassung hat? Entspricht es einer Evidenz-basierten Medizin, wenn ich einfach von einem Gruppeneffekt ausgehe oder die Erkenntnisse dieser Studie, wie schon mehrfach gelesen, automatisch auch auf die Angiotensin-Rezeptor-Blocker übertrage? Potenziert sich dabei nicht die problematische Verbindung zwischen Industrie und medizinischen Meinungsbildnern mit dem undisziplinierten Denken der Anwender? Aus dem Gesagten resultiert für die Praxis: 1. Als Antihypertensivum sind nur Medikamente einzusetzen, deren prognostischer Benefit fundiert belegt ist, insbesondere auch für die Zusatzindikationen. 2. Bei der Wahl eines Antihypertensivums sind vorhandene Begleiterkrankungen entscheidend. 3. Darüber hinaus spielt es wahrscheinlich eine untergeordnete Rolle, welches Antihypertensivum wir zuerst oder in welcher Kombination einsetzen.

Werner Eugster

 

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Benazepril plus Amlodipin wirksamer als Benazepril plus Diuretikum (März 2009)
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