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Pharma-Kritik

Depression bei Alkoholkranken

Etzel Gysling
pharma-kritik Jahrgang 29 , Nummer 15, PK193
Redaktionsschluss: 5. März 2008
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Menschen, die Alkohol missbrauchen, sind oft auch depressiv. Wer dieses doppelte Problem hat, nimmt seine Medikamente weniger zuverlässig und hat ein höheres Suizidrisiko als Personen, die keinen Alkoholmissbrauch betreiben.

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Eine unabhängige Übersicht zum Thema

Die britische Zeitschrift «Drug and Therapeutics Bulletin» enthält in der Ausgabe vom Februar 2008 eine Übersicht zum Thema «Unipolare Depression bei Alkoholkranken».(1) In England ist Alkoholmissbrauch ein zunehmendes Problem.(2) In der Schweiz hat der Alkoholkonsum in den letzten Jahrzehnten etwas abgenommen; aber auch hier ist episodisches Rauschtrinken besonders bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen weit verbreitet.(3) Gemäss britischen Studien haben rund 80% der Personen, die wegen ihres Alkoholkonsums Hilfe benötigen, eine Depression oder Angststörung.

Personen, die wegen ihres Alkoholproblems oder wegen einer Depression ärztliche Hilfe suchen, sollten in Bezug auf beide Störungen befragt werden. Eine Alkoholproblematik lässt sich mit dem AUDIT-Fragebogen («Alcohol Use Disorders Identification Test»)(4) erfassen. In der ärztlichen Praxis können auch biologische Marker wie die Leberfunktionstests (besonders die Y-Glutamyltransferase) und das mittlere korpuskuläre Volumen der roten Blutzellen nützlich sein.Besteht sowohl ein Alkoholmissbrauch als auch eine Depression, so sollte versucht werden, den zeitlichen Zusammenhang zwischen den beiden Störungen herauszufinden. Idealerweise sollte zwischen der betreuenden Person und der Patientin oder dem Patienten im Hinblick auf die Therapiebedürfnisse und das praktische Vorgehen Einigkeit erreicht werden. Dabei sollte ein Plan aufgestellt werden, der die verschiedenen «Dienststellen» berücksichtigt, die einserseits Hilfe beim Alkoholentzug, anderseits Betreuung für die psychischen Probleme anbieten.

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Behandlung des Alkoholmissbrauchs

Meistens ist das primäre Behandlungsziel die Abstinenz; dabei ist eine unterstützende und einfühlende therapeutische Beziehung bedeutsam. Selbsthilfe-Organisationen wie die «anonymen Alkoholiker» können allenfalls ebenfalls hilfreich sein.

Bei Personen, die nicht eigentlich alkoholabhängig sind, eignen sich kurze psychologische Interventionen, die der Motivation der Betroffenen dienen und die Schädlichkeit weiteren Missbrauchs bzw. den Nutzen einer Reduktion des Alkoholkonsums bewusst machen. So lässt sich im Durchschnitt mit wenigen (1-5) Therapiesitzungen der Alkoholkonsum signifikant reduzieren. Andere, teilweise aufwändigere Psychotherapien ergeben ähnliche Resultate. Bei Depressiven ist jedoch mit psychologischen Verfahren nicht immer ein Erfolg zu erzielen, da hier vieles von der betroffenen Person abhängt und diese zudem die Behandlung der Depression meistens als prioritär ansieht.

Besteht eine Alkoholabhängigkeit, so kann der Entzug bekanntlich mit Benzodiazepinen unterstützt werden. Exzessiver Alkoholkonsum führt oft auch Vitaminmangel; insondere die B-Vitamine sollten substituiert werden. Für die Rückfallprophylaxe wird seit Jahrzehnten Disulfiram (Antabus®) verwendet. Disulfiram kann jedoch möglicherweise eine Depression auslösen und das Suizidrisiko erhöhen. Eine andere Möglichkeit ist Acamprosat (Campral®), das gemäss einer schottischen Metaanalyse als geeignetes Adjuvans bei der psychosozialen Betreuung von ehemals Alkoholkranken angesehen werden kann.(5) Schliesslich kann auch Naltrexon (Naltrexin®, Nemexin®) erwähnt werden, das allerdings offiziell nicht zur Behandlung von Personen mit Alkoholproblemen zugelassen ist. Gemäss der bereits erwähnten Metaanalyse kann aber auch Naltrexon dazu beitragen, eine Abstinenz oder ein «kontrolliertes Trinken» zu unterstützen.(5) Acamprosat und Naltrexon können mit Antidepressiva kombiniert werden

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Behandlung der Depression

Das Problem einer Depression bei Alkoholabhängigen ist kaum genauer untersucht worden; in vielen Studien mit An-tidepressiva wurden Personen mit Alkoholproblemen ausgeschlossen.

Bei leichten Depressionen sollten grundsätzlich dieselben Therapieprinzipien beachtet werden wie bei einer Depression ohne Alkoholmissbrauch. Wirksame Massnahmen umfassen eine Beratung bezüglich Schlafhygiene und verschiedene psychotherapeutische Verfahren. Antidepressiva sind bei leichten Depressionen nicht indiziert, da in diesen Fällen das Nutzen/Risiko-Verhältnis ungünstig ist. Wenn zusätzlich ein Alkoholmissbrauch besteht, sind die Risiken noch höher (Überdosierung, Interaktionen mit Alkohol).

Mittelschwere bis schwere Depressionen: In einer Metaanalyse wurde die Wirksamkeit von Antidepressiva in Kombination mit Psychotherapie oder kurzen psychosozialen Interventionen bei Alkoholabhängigen untersucht.(6) Das Ergebnis ist schwierig zu interpretieren: In Studien mit Trizyklika oder Nefazodon (in der Schweiz nicht mehr erhältlich) fand sich ein günstiger Einfluss auf die depressiven Symptome. Dagegen fand sich keine signifikante Wirkung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern. Dies hängt möglicherweise damit zusammen, dass es auch unter Placebo zu einem Rückgang depressiver Symptome kommt, sobald der Alkoholmissbrauch unter Kontrolle ist. In einer anderen Studie wurde depressiven Alkoholabhängigen, die psychologische Unterstützung und Sertralin (Zoloft® u.a.) erhielten, zusätzlich Naltrexon oder Placebo gegeben. Naltrexon wirkte bezüglich Depression und Missbrauch-Rückfall nicht besser als das («gut wirksame») Placebo.(7) In einer weiteren randomisierten Studie wurde mit Naltrexon allein, Disulfiram allein, beiden Medikamenten zusammen oder mit Placebo behandelt. Etwa 83% der depressiven Alkoholkranken erhielten auch Antidepressiva und eine engmaschige ärztliche Betreuung. Naltrexon und Disulfiram reduzierten den Alkoholkonsum, jedoch ohne zusätzliche Wirkung, wenn beide Medikamente gegeben wurden. Alle Behandelten hatten in der Studie (auch unter Placebo) weniger depressive Symptome. Dies beruht wohl eher auf der Verminderung des Alkoholkonsums als auf der Wirkung von Naltrexon oder Disulfiram.(8)

Zur Auswahl des Antidepressivums existieren kaum brauchbare Studien. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind wohl die beste Wahl. Studien, die einen Vorteil von Medikamenten zeigen würden, die sowohl Serotonin- als auch Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer sind wie z.B. Venlafaxin (Efexor®), liegen nicht vor.

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Schlussfolgerungen

Bei depressiven Alkoholkranken soll primär versucht werden, eine Abstinenz herbeizuführen. Wenn dies nicht zu einer Besserung der Depression führt, stellen nicht-medikamentöse Massnahmen wie Psychotherapie ein wichtiges Behandlungselement dar. In schweren Fällen können Antidepressiva eingesetzt werden.

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Minidossier

Zu diesem Thema ist im Internet ein Minidossier verfügbar (Adresse: www.infomed.org/minidossier/depression.html)

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Literatur

  1. Anon. Drug Ther Bull 2008; 46: 11-3
  2. Babor TF. Br Med J 2008; 336: 455
  3. Anon. Alkohol: Zahlen und Fakten, Lausanne: SFA, 2007
  4. Saunders JB et al. Addiction 1993; 88: 791-804
  5. Slattery J et al. Prevention of relapse in alcohol dependence. Glasgow: Health Technology Board for Scotland, 2003
  6. Torrens M et al. Drug Alcohol Depend 2005; 78: 1-22
  7. Oslin DW. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13: 491-500
  8. Petrakis I et al. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 160-5
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Standpunkte und Meinungen

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pharma-kritik, 29/No. 15
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Depression bei Alkoholkranken (5. März 2008)
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