Pharma-Kritik

Akute Sinusitis

Etzel Gysling
pharma-kritik Jahrgang 30 , Nummer 18, PK37
Redaktionsschluss: 14. Juli 2009
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Personen mit einer akuten Sinusitis kommen oft in die hausärztliche Praxis. Sie klagen über zwei oder mehrere der folgenden Symptome: «verstopfte» Atemwege, nasales Sekret, Druckgefühl oder Schmerz im Gesicht, Störung des Geruchsinns. Auch Zahnschmerzen (im Oberkiefer), Schwellungen, allgemeines Unwohlsein und Fieber kommen vor. Wir haben in der pharma-kritik bisher nicht ausführlich über die Behandlung einer Sinusitis geschrieben.

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Eine neue Übersicht zum Thema

Im März 2009 hat das britische «Drug and Therapeutics Bulletin» eine relativ ausführliche Übersicht zur akuten Sinusitis veröffentlicht.(1) Darin wird darauf verwiesen, dass diese Erkrankung häufig spontan abheilt, mehrheitlich von Viren, seltener auch von Bakterien (insbesondere von Pneumokokken und Haemophilus influenzae) verursacht wird und selten Komplikationen hervorruft. Letztere können insbesondere die Orbita betreffen; andere Komplikationen sind extradurale und subdurale Empyeme, Osteomyelitis, Meningitis und Thrombosen des Sinus cavernosus.

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Zur Diagnose

Nach einer sorgfältigen Befragung sind weitere Untersuchungen nur notwendig, wenn sich jemand offensichtlich auch allgemein krank fühlt, Anzeichen für Komplikationen vorliegen oder ein hohes individuelles Risiko für Komplikationen vorhanden ist. Es gibt kein wirklich spezifisches Symptom, das eine bakterielle Sinusitis erkennen liesse. Zur Frage der Differenzierung zwischen viraler und bakterieller Sinusitis sind mehrere Studien durchgeführt worden. An eine bakterielle Sinusitis muss gedacht werden, wenn eitriges Sekret vorhanden ist. Auch einseitig stärker ausgeprägte Symptome weisen auf eine bakterielle Infektion hin.(2) Gemäss einer anderen Studie kann eine bakterielle Sinusitis vermutet werden, wenn sowohl die Blutsenkung (BSR) als auch das C-reaktive Protein (CRP) erhöht sind.(3) In einer Studie wurde die Sinusitis-Diagnose mittels Computertomographie überprüft. Auch so fanden sich eitrige Nasensekrete und eine erhöhte BSR, aber auch ein zweiphasischer Krankheitsverlauf (sekundäre Verschlechterung) als Hinweise auf eine mögliche bakterielle Sinusitis.(4) Spezielle Untersuchungen wie Diaphanoskopie, Röntgenbilder und Ultraschall tragen kaum zur Diagnose bei. Eine Computertomographie ist nur bei atypischem oder besonders schwerem Verlauf indiziert.

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Behandlung

Obwohl nicht spezifisch bei Sinusitis untersucht, sind gewöhnliche Schmerzmittel wie Paracetamol (Dafalgan® u.a.) oder Ibuprofen (Brufen® u.a.) die wichtigsten Medikamente bei einer akuten Sinusitis. Bei stärkeren Schmerzen kann eventuell ein Codein-Zusatz helfen.
In einer im Jahr 2008 veröffentlichten Metaanalyse wurden neun Placebo-kontrollierten Studien zur Wirksamkeit von Antibiotika bei akuter Sinusitis untersucht. In diesen Studien erfolgte die Beurteilung der Therapie nach 1 bis 2 Wochen anhand der Heilungsrate. Es fand sich zwar gesamthaft eine signifikante Überlegenheit der Antibiotika («Odds Ratio» im Vergleich zu Placebo 1,35, 95%-Vertrauensintervall 1,15-1,59). Dennoch schloss diese Metaanalyse mit der Schlussfolgerung, eine antibiotische Behandlung bringe Erwachsenen mit einer akuten Sinusitis kaum einen Nutzen, da 15 Personen mit entsprechenden Symptomen behandelt werden müssten, damit eine davon profitieren könnte. Kranke, bei denen sich eitriges Sekret an der Rachenhinterwand fand, benötigten mehr Zeit für die Heilung, profitierten aber häufiger als andere von Antibiotika. Nur Anzeichen einer gefährlichen Komplikation wären eine Indikation für den sofortigen Einsatz von Antibiotika.(5)
In einer Cochrane-Analyse zu den Antibiotika bei Sinusitis maxillaris wurden 57 Studien geprüft; sechs davon waren Placebo-kontrolliert, die anderen waren Vergleiche zwischen verschiedenen Antibiotika. Auch in dieser Analyse ergab sich eine gegenüber Placebo signifikante, praktisch aber bescheidene Wirkung der Antibiotika: innerhalb von zwei Wochen heilt oder bessert sich die Erkrankung bei 80% unter Placebo und bei 90% unter Antibiotika. Die Vergleiche zwischen verschiedenen Antibiotika (z.B. zwischen Makroliden und Amoxicillin-Clavulansäure [Augmentin® u.a.] oder zwischen Cephalosporinen und Amoxicillin-Clavulansäure) ergaben keine Unterschiede bezüglich der Wirksamkeit. Makrolide und Cephalosporine waren besser verträglich als Amoxicillin-Clavulansäure.(6)
Schliesslich liegt eine dritte Metaanalyse von 17 Doppelblindstudien vor, in denen ebenfalls die Wirkung von Antibiotika bei akuter Sinusitis evaluiert wurde. Eine vollständige Heilung bzw. eine Heilung oder Besserung wurde auch gemäss dieser Untersuchung mit Antibiotika signifikant häufiger erreicht als mit Placebo. Allerdings waren unter Antibiotika auch die unerwünschten Wirkungen signifikant häufiger. Die Zahl der Komplikationen und Rückfälle wurde von den Antibiotika nicht beeinflusst.(7)
Zur Anwendung von Antibiotika bei akuter Sinusitis gibt es Empfehlungen verschiedener britischer Organismen, die alle mehr oder weniger gleich lauten. Im Wesentlichen wird empfohlen, nur dann Antibiotika einzusetzen, wenn die Symptome nach einer Woche noch anhalten oder sehr ausgeprägt sind. Unnötige Antibiotika lassen sich allenfalls vermeiden, wenn die Patientinnen und Patienten sorgfältig über die möglichen Vor- und Nachteile dieser Behandlung informiert werden.
Zur Inhalation von (erhitztem) Wasserdampf bei Sinusitis gibt es kaum Daten; es existiert aber eine Cochrane-Analyse, in der der Nutzen dieser Behandlung bei Personen mit Erkältung untersucht wurde. Diese kommt zum Schluss, es lägen nicht genügend gute Daten vor, als dass Dampfinhalationen empfohlen werden könnten.(8) Gemäss einer randomisierten Studie hatten Personen, die tägliche Nasenspülungen mit hypertoner Kochsalzlösung vornahmen, weniger Sinus-bezogene Symptome (Kopfschmerzen, verstopfte Nase) als solche, die keine Irrigation durchführten.(9)
Gute Studien, in denen eine Wirksamkeit von lokalen oder oralen Sympathomimetika (z.B. Ephedrin = Kemeol®-Nasentropfen, Phenylephrin: Bestandteil von Nasenspray Spirig und Arbid-Top® sowie von verschiedenen oralen Kombinationspräparaten) bei Sinusitis nachgewiesen worden wäre, liegen nicht vor. Um eine Gewöhnung zu vermeiden, sollten diese Medikamente intranasal nicht länger als eine Woche angewandt werden. Bei der oralen Anwendung ist an eine mögliche Blutdrucksteigerung zu denken.
Intranasale Kortikosteroide haben gemäss einer Cochrane-Analyse gegenüber einer Placebo-Applikation eine vorteilhafte Wirkung auf die Sinus-Symptome: 73% der aktiv Behandelten, aber nur 66% der mit Placebo Behandelten verspürten eine Besserung.(10) Eine neuere Doppelblindstudie mit intranasalem Budesonid (Rhinocort®, Cortinasal®) hat jedoch keinen Nutzen des Kortikosteroids zeigen können.(11)

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Schlussfolgerungen

Da eine akute Sinusitis oft innerhalb von etwa 10 Tagen abheilt, erübrigt sich die Verabreichung eines Antibiotikums in den meisten Fällen. Ausser wenn sehr stark störende Symptome vorhanden sind oder ein erhebliches Komplikationsrisiko besteht, kann die Verordnung von Antibiotika mindestens initial aufgeschoben werden. Wichtig ist die Verabreichung von Schmerzmitteln (z.B. Paracetamol); auch gegen die Inhalation von Wasserdampf oder Nasenspülungen ist kaum etwas einzuwenden.

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Literatur

  1. Anon. Drug Ther Bull 2009; 47: 26-30
  2. Berg O, Carenfelt C. Acta Otolaryngol 1988; 105: 343-9
  3. Hansen JG et al. Br Med J 1995; 311: 233-6
  4. Lindbaek M et al. Fam Med 1996; 28: 183-8
  5. Young J et al. Lancet 2008; 371: 908-14
  6. Ahovuo-Saloranta A et al. Cochrane Database Syst Rev 2008 (2); CD000243
  7. Falagas ME et al. Lancet Infect Dis 2008; 8: 543-52
  8. Singh M. Cochrane Database Syst Rev 2006 (3); CD001728
  9. Rabago D et al. J Fam Pract 2002; 51: 1049-55
  10. Zalmanovici A, Yaphe J. Cochrane Database Syst Rev 2007 (2); CD005149
  11. Williamson IG et al. JAMA 2007; 298: 2487-96
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Standpunkte und Meinungen

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pharma-kritik, 30/No. 18
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