Pharmaka und Ethik

ceterum censeo

Die ich rief, die Geister Werd’ ich nun nicht los. (Goethe)(1)

Das Zitat aus dem «Zauberlehrling», etwas abgegriffen, scheint im Zusammenhang mit Medikamenten fehl am Platz. Haben uns nicht Medikamente für viele Probleme, die früher ausweglos aussahen, gute Lösungen ermöglicht? Das 20. Jahrhundert hat uns eine Vielfalt von Neuerungen gebracht, die wirksam zur Verbesserung der «condition humaine» beitragen. Unter diesen Neuerungen kommt den Pharmaka zweifellos ein wichtiger Platz zu. Dennoch glaube ich, dass wir -- unwissentlich und unbeabsichtigt -- wie Zauberlehrlinge mit pharmakologisch aktiven Substanzen umgehen. Verglichen mit den wenigen Substanzen, die der Ärzteschaft z.B. noch vor 50 Jahren zur Verfügung standen, gebieten wir heute über ein erstaunliches Angebot an potenten und nebenwirkungsarmen Medikamenten. Meistens vermögen wir jedoch nur die kurzfristigen, das einzelne Individuum betreffenden Konsequenzen unserer Therapien halbwegs zuverlässig abzuschätzen. Wenn ich an das Beispiel der Otitis media denke, so kann nicht einmal der Nutzen jeder antimikrobiellen Therapie als selbstverständlich und eindeutig bezeichnet werden.(2)

Viel schwieriger ist es noch, langfristige Folgen für das behandelte Individuum zu erfassen. In dieser Hinsicht sind z.B. die Resultate des «Cardiac Arrhythmia Suppression Trial» sehr lehrreich. Obwohl Flecainid (Tambocor®) bei Personen mit koronarer Herzkrankheit Extrasystolen wirksam unterdrückte, starben unter dieser Medikation viel mehr Patienten als unter Placebo!(3)
 
Medikamente, die einer Person verabreicht werden, können aber auch für andere Personen Bedeutung erlangen. Der unsachgemässe Einsatz eines Antibiotikums trägt möglicherweise zur Resistenzentwicklung von Mikroorganismen bei und bewirkt so weitreichende Folgen.

Ein Gebiet, das ich wegen der damit verbundenen «Ersatzteilmentalität » mit Sorge beobachte, ist die Transplantationschirurgie. Wir denken vielleicht zu wenig daran, dass Organtransplantationen nur deshalb möglich sind, weil Medikamente zur Unterdrückung von immunologischen Abwehrreaktionen vorhanden sind. Die Transplantationschirurgie benötigt «transplantationswürdige» Organe, die in den meisten Fällen Gestorbenen entnommen werden. Der dank medikamentöser Behandlung mögliche Fortschritt symbolisiert damit eigentlich einen doppelten Misserfolg der Medizin: Wenn ein Organ ersetzt werden muss, heisst dies, das ohne diese Massnahme ein Mensch vorzeitig sterben müsste, dass also unsere Prävention und Therapie versagt haben. Aber auch die organspendende Person musste sterben, weil es nicht gelungen ist, lebensbedrohliche (meistens zentralnervöse) Schädigungen rechtzeitig und wirksam zu verhüten oder zu behandeln. Wer entscheidet darüber, welche Personen, in welchem Alter, mit welchen Krankheiten eine Organspende erhalten sollen? Oder wäre es am Ende doch eine Frage des Geldes, ob sich jemand ein-, zwei- oder dreimal ein junges Herz einpflanzen lassen kann? Das Beispiel zeigt, dass sich aus der Existenz bestimmter Medikamente höchst komplexe Fragen ergeben. Solche Fragen können nicht von Medizinern allein beantwortet werden; im Idealfall sollten die notwendigen Entscheide von einem unabhängigen, ausschliesslich ethischen Überlegungen verpflichteten Gremium getragen werden.

Es gibt aber Pharmaka, deren Auswirkungen nicht nur «lokal» beurteilt werden können, weil sie recht eigentlich globale Konsequenzen haben. Ich denke an die oralen Kontrazeptiva, deren Auswirkungen auch heute noch weit unterschätzt werden. Die Möglichkeit, mit einer relativ gut verträglichen Pille unerwünschte Schwangerschaften mit all ihren sozialen und finanziellen Konsequenzen zu verhüten, ist von eminenter Bedeutung. Direkt oder indirekt hängen viele Verbesserungen des Status der Frau in «westlich » orientierten Ländern mit einer zuverlässigen Kontrazeption zusammen. Die Kontrazeption hat anderseits unvermeidliche demographische Konsequenzen. Was die abnehmenede Kinderzahl für die betroffenen Länder wirklich bedeutet, ist noch gar nicht klar. Experten sprechen je nach Standpunkt von erfreulichen (z.B. ökologisch wünschenswerten) oder von verheerenden Folgen. Ich selbst bin der Meinung, die sich abzeichnende Umkehr der Alterspyramide sei mit sehr vielen Problemen verbunden. Will man dies ändern, so müsste die Gesellschaft bessere Bedingungen für Paare schaffen, die Kinder aufziehen wollen. Man sieht: es geht um eine Problematik, die weit über den Bereich «medizinischer» Überlegungen hinausgeht.

Schwer abzuschätzen sind vorläufig die Konsequenzen, die sich aus den Möglichkeiten der gentechnologisch hergestellten Substanzen ergeben. Schon heute verfügen wir über mehrere in dieser Weise hergestellte Medikamente: Alteplase (TPA = Actilyse®), Humaninsulin und Somatotropin (HGH) sind einige Beispiele. Bald könnten rekombinante Substanzen auch in der Behandlung von Infektions- und Tumorkrankheiten eine grössere Rolle spielen. Es handelt sich um teure Produkte. Die bisherigen Erfahrungen mit Erythropoietin, das bereits für Anämien verschiedenster Genese «empfohlen» wird, weisen auf einen starken Druck seitens der Hersteller hin. Es ist also damit zu rechnen, dass die Hersteller von biotechnologisch hergestellten Medikamenten möglichst viele (eventuell auch fragwürdige) Indikationen propagieren werden.

Zusammenfassend lässt sich daher feststellen, dass ethische Überlegungen im Zusammenhang mit Pharmaka immer wichtiger werden. Wir dürfen nicht Zauberlehrlinge bleiben. Ethische Fragen können nicht im Handumdrehen gelöst werden; ihre Beantwortung erfordert Anstrengung und Konsensbereitschaft. Meines Erachtens sollte die Ärzteschaft auch in der Schweiz diesen Fragen vermehrte Aufmerksamkeit schenken.

Etzel Gysling

Literatur

  1. 1) Goethe JW. Der Zauberlehrling. 1797
  2. 2) Käsemodel U. pharma-kritik 1989; 11: 25-8
  3. 3) The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. N Engl J Med 1989; 321: 406-12

Standpunkte und Meinungen

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Pharmaka und Ethik (28. Dezember 1990)
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pharma-kritik, 12/No. 24
PK575

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