Pharma-Kritik

Schwangerschaftsdiabetes

Etzel Gysling
pharma-kritik Jahrgang 32 , Nummer 16/17, PK820
Redaktionsschluss: 21. Juni 2011

Bisher haben wir in unserer Zeitschrift noch keine Übersicht zum Thema «Schwangerschaftsdiabetes» publiziert. Von einem Schwangerschaftsdiabetes spricht man, wenn sich bei einer Frau, die primär nicht an Diabetes erkrankt ist, während einer Schwangerschaft eine Hyperglykämie manifestiert. Im Laufe der Jahre und in verschiedenen Ländern ist jedoch bisher keine einheitliche Definition der Hyperglykämie zur Anwendung gelangt. Aktuell stehen neue Kriterien zur Diskussion, die zu einer Vereinheitlichung der Diagnose führen sollen, siehe Tabelle 1.(1)

Zwei neuere Texte aus unabhängigen Zeitschriften ermöglichen es, sich zu diesem Thema zu informieren. Diese beiden Texte werden im Folgenden zusammengefasst und mit Kommentaren aus unserer Sicht ergänzt.

Tabelle 1: Diagnose eines Schwangerschaftsdiabetes (1)

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Was bringt ein systematisches «Screening»?

In «La Revue Prescrire» wurde im Dezember 2009 eine kurze Übersicht zu den wichtigsten Studien veröffentlicht, die sich mit dem Nutzen eines systematischen «Screenings» bzw. einer konsequenten Therapie befassten.(2)
 
In der «HAPO»-Studie («Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes») wurde zwischen der 24. und der 32. Schwangerschaftswoche ein oraler Glukose-Belastungstest mit 75 g Glukose durchgeführt. 23‘316 Frauen, deren Blutzuckerwert zwei Stunden nach der Glukoseeinnahme höchstens 11,1 mmol/l betragen durfte, konstituierten die Studienkohorte. Je höher die Blutzuckerwerte, desto höher war das Geburtsgewicht des Kindes und der C-Peptidwert im Nabelschnurblut. In Bezug auf die perinatale Mortalität konnte kein Zusammenhang mit den Blutzuckerwerten, die bei der Glukosebelastung gefunden worden waren, gezeigt werden.(10)
 
Was die Behandlung eines Schwangerschaftsdiabetes anbelangt, hatte eine kleinere frühe Studie einen signifikanten Unterschied zwischen unbehandelten und mit Insulin behandelten Schwangeren gezeigt: Wurde eine Insulintherapie durchgeführt, so erreichten nur 4% der Neugeborenen ein Gewicht von über 4 kg, während es in der unbehandelten Gruppe 13% waren.(3)

Bei 1000 australischen Frauen wurde zwischen der 24. und der 34. Schwangerschaftswoche eine Glukosebelastung mit 75 g Glukose durchgeführt. Frauen, deren 2-Stundenwert zwischen 7,8 und 11,0 mmol/l lag, blieben entweder unbehandelt und in Unkenntnis des Befundes (Kontrollgruppe) oder erhielten Instruktionen zu einer Diabetesdiät und Blutzucker-Selbstkontrollen sowie – bei anhaltend erhöhten Glukosewerten – zusätzlich eine Insulinbehandlung. Der kombinierte Studienendpunkt (Kindstod, Schulterdystokie, Knochenfraktur, Nervenlähmung, Notwendigkeit einer neonatalen Intensivtherapie oder therapiebedürftiger Ikterus) trat nur bei 1% der Kinder behandelter Mütter, jedoch bei 4% in der Kontrollgruppe auf. Die Zahl der perinatalen Todesfälle war zu klein, um einen statistisch signifkanten Unterschied zu ergeben. In der behandelten Gruppe erfolgten signifikant mehr Geburtseinleitungen und neonatale Intensivtherapien.(4)

Eine ähnliche Studie wurde bei 958 Schwangeren in den USA durchgeführt. Diese Frauen hatten Nüchtern-Blutzuckerwerte unter 5,3 mmol/l und mässig erhöhte Werte nach einer oralen Belastung mit 100 g Glukose (z.B. einen 2-Stundenwert von mehr als 8,6 mmol/l). Sie wurden nach dem Zufall in «üblicher Weise» während der Schwangerschaft betreut (Kontrollgruppe) oder erhielten Instruktionen zu einer Diabetesdiät und Blutzucker-Selbstkontrollen. Bei anhaltend erhöhten Glukosewerten wurde auch in dieser Studie den intensiver betreuten Frauen Insulin verordnet. Es traten keine perinatalen Todesfälle auf. In Bezug auf den kombinierten primären Endpunkt (Kindstod, geburtshilfliche und neonatale Komplikationen) ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Dagegen hatten in der «üblich» behandelten Gruppe 14,3% der Neugeborenen ein Gewicht über 4 kg, in der Interventionsgruppe dagegen nur 5,9%. Auch Schulterdystokien und Kaiserschnitt-Entbindungen waren in der Interventionsgruppe seltener.(5)

«La Revue Prescrire» kommt zum Schluss, es liesse sich zur Zeit nicht entscheiden, ob ein «Screening» generell bei allen Schwangeren sinnvoll sei oder nur bei Frauen, die ein erhöhtes Diabetesrisiko (siehe Tabelle 2) aufweisen. Die Frauen sollten über diesen Sachverhalt informiert werden und am Entscheid, eine Glukosebelastung durchzuführen, mitbeteiligt werden.(2)

Tabelle 2: Schwangere mit erhöhtem Risiko eines Schwangerschaftsdiabetes (2)

Tabelle 3: Blutzucker-Zielwerte bei Schwangerschaftsdiabetes (Kapillarblut)

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Wie behandeln?

Auch ein aktueller Text im «Australian Prescriber» hält zwar fest, die perinatale Mortalität werde durch einen Schwangerschaftsdiabetes nicht beeinflusst.(6) Dieser führe aber zu einer erhöhten Morbidität (Schulterdystokie, Lähmungen, neonatale Hypoglykämie; erhöhte Präeklampsie-Inzidenz, Kaiserschnitt-Entbindungen). In Australien wird seit Jahren eine probeweise Glukosebelastung («Suchtest» mit 50 g) in der 26. bis 28. Schwangerschaftswoche empfohlen; ergibt diese ein abnormes Resultat, so soll eine reguläre orale Belastung mit 75 g Glukose durchgeführt werden. Dieses Verfahren wird wahrscheinlich zukünftig auch in Australien durch eine einmalige Belastung (mit 75 g Glukose) abgelöst, wobei dann die (in der Tabelle 1 genannten) neuen Diagnosekriterien appliziert werden.

Steht die Diagnose eines Schwangerschaftsdiabetes einmal fest, soll die betroffene Frau ihren Blutzucker täglich viermal (nüchtern und jeweils 2 Stunden nach den Mahlzeiten) überprüfen. Die wünschbaren Glukosewerte sind in der Tabelle 3 zusammengestellt.

Allgemein wird empfohlen, einen Schwangerschaftdiabetes primär mit einer Diät zu behandeln, wobei diese individuell definiert werden sollte (unter Berücksichtigung insbesondere des BMI). Da die körperliche Aktivität der Insulinresistenz entgegenwirkt, sollten die Schwangeren dazu ermuntert werden. (In der Schweiz werden Schwimmen, Gehen, Treppensteigen und Hanteltraining der Arme als risikolose Aktivitäten genannt.)

Eine Insulinbehandlung soll begonnen werden, wenn die Ziel-Blutzuckerwerte innerhalb einer Woche mehr als zweimal überschritten werden. Ein zusätzliches Argument für eine Insulintherapie ist ein vergrösserter fetaler Bauchumfang oder eine Makrosomie.

Sind die Nüchtern-Blutzuckerwerte erhöht, das postprandialen Werte aber normal, genügt oft ein mittellang wirkendes Insulin (Isophan-Insulin wie z.B. Insulatard®) beim Zubettgehen; die initiale Dosis wird zwischen 4 und 12 Einheiten gewählt. Sollten später auch die postprandialen Werte zu hoch sein, kann mit kurzwirkendem Insulin ergänzt werden.

Vereinzelt sind nur – bei normalen Nüchternwerten – nur die postprandialen Blutzuckerwerte zu hoch. In diesen Fällen steht die Bemühung um eine Diätanpassung im Vordergrund. Genügt dies nicht, so kann vor den Mahlzeiten ein kurzwirkendes Insulin (z.B. Insulin-Lispro = Humalog®); initiale Dosen liegen zwischen 4 und 8 Einheiten.

Sind sowohl die Nüchtern- als auch die postprandialen Blutzuckerwerte zu hoch, so bringt die Behandlung nach dem Basis-Bolus-Prinzip die grösste Flexibilität. Frauen, die nicht so häufig spritzen wollen, können allenfalls mit einem Mischpräparat zweimal täglich behandeln. Zurzeit fehlen gute Daten zur Anwendung neuerer Insuline – z.B. Insulin-Glargin (Lantus®) oder Insulin-Detemir (Levemir®) – in der Schwangerschaft.

Die Dosistitration soll vorsichtig erfolgen – mit einer Anpassung um 2 bis 4 Einheiten jeweils frühestens nach 2 bis 3 Tagen, bis die Zielwerte erreicht sind. Man muss damit rechnen, dass der Insulinbedarf bis etwa zur 36. Schwangerschaftwoche ansteigt. Es ist nicht klar, ob und wie eine mütterliche Hypoglykämie den Fetus beeinflusst.

Von den oralen Antidiabetika sind Metformin (Glucophage® u.a.) und das Sulfonylharnstoff-Präparat Glibenclamid (Daonil® u.a.) in randomisierten Studien in der Schwangerschaft untersucht worden. In einer Studie wurde im zweiten und dritten Schwangerschaftmonat Metformin oder Insulin verabreicht; etwa die Hälfte der mit Metformin Behandelten benötigten aber zusätzlich auch Insulin. Nachteilige Auswirkungen von Metformin konnten nicht festgestellt werden. Es handelt sich um eine vergleichsweise einfache und von den Frauen geschätzte Therapie, deren Spätfolgen jedoch nicht bekannt sind.(7) Auch Glibenclamid wurde mit Insulin verglichen: In dieser etwas älteren Studie benötigten nur 4% der Glibenclamid-behandelten Frauen zusätzlich Insulin. Bezüglich mütterlicher und kindlicher Komplikationen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Glibenclamid konnte im Nabelschnurblut nicht nachgewiesen werden, aber Langzeitdaten fehlen auch hier.(8)

Aktuell ist kein orales Antidiabetikum offiziell in der Schwangerschaft zugelassen; die Glitazone und auch neuere Substanzen wie z.B. die Gliptine sind zweifellos kontraindiziert. Eine Verabreichung oraler Antidiabetika im ersten Schwangerschaftstrimester kann kaum verantwortet werden. Wird später die Verabreichung von Metformin erwogen, so sollte die Patientin gut informiert werden und sich am Therapieentscheid beteiligen.

Bei mehr als 90% der Frauen verschwindet die Stoffwechselstörung nach der Geburt; in der Regel können alle entsprechenden Massnahmen noch im Spital sistiert werden. Etwa 6 Wochen nach der Geburt sollte eine Glukosebelastung durchgeführt werden, um einen Typ-2-Diabetes auszuschliessen. Das Risiko, im weiteren Verlauf an einem Typ-2-Diabetes zu erkranken, ist jedoch für Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes im Vergleich mit «normoglykämischer»  Schwangerschaft um mehr als das Siebenfache erhöht.(9) Besonders gefährdet sind übergewichtige Frauen und diejenigen, die in der Schwangerschaft Insulin benötigten, weshalb in diesen Fällen vorsorgliche Empfehlungen oder Massnahmen (Diät, körperliche Aktivität) sehr wichtig sind. Gute Daten zur Langzeit-Beobachtung fehlen; in Australien wird empfohlen, mindestens alle 2 Jahre eine Glukoseblastung durchzuführen. Es ist zu beachten, dass Kinder und Jugendliche, deren Mutter einen Schwangerschaftsdiabetes hatte, wahrscheinlich vergleichsweise häufig übergewichtig werden.

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Kommentar

Dass zu einem verhältnismässig häufigen Problem wie dem Schwangerschaftsdiabetes auch heute noch kein internationaler Konsens existiert, ist doch recht bemerkenswert. Neben Ländern wie Australien und der Schweiz, wo ein universelles «Screening» empfohlen wird, gibt es eine Reihe von Ländern – Frankreich, Grossbritannien und andere –, in denen in erster Linie Frauen mit einem erhöhten Diabetesrisiko (vgl. Tabelle 2) untersucht werden. Da fällt es schwer sich des Eindrucks zu erwehren, dass nicht auch die am Verkauf von möglichst vielen Teststreifen interessierte Industrie die Hand im Spiel hat. Die zurückhaltend-kritische Analyse in «La Revue Prescrire» ist in diesem Zusammenhang sehr nützlich, dämpft sie doch übertriebene Erwartungen: der Nutzen eines universellen «Screenings» sei noch ungenügend nachgewiesen. Dass der Nutzen der Therapie bisher nicht überzeugender gezeigt worden ist, sollte für die beteiligten Disziplinen – Diabetologie und Geburtshilfe – einen wichtigen Ansporn zur Durchführung weiterer, besserer Studien darstellen.

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Literatur

  1. NICE: Diabetes in pregnancy (2008): http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11946/41342/41342.pdf
  2. Anon. Rev Prescr 2009; 29: 927-8
  3. O’Sullivan JB et al. Obstet Gynecol 1966; 27: 683-9
  4. Crowther CA et al. N Engl J Med 2005; 352: 2477-86
  5. Landon MB et al. N Engl J Med 2009; 361: 1339-48
  6. Donovan PJ, McIntyre HD. Aust Prescr 2010; 33: 141-4
  7. Rowan JA et al. N Engl J Med 2008; 358: 2003-15
  8. Langer O et al. N Engl J Med 2000; 343: 1134-8
  9. Bellamy L et al. Lancet 2009; 373: 1773-9
  10. HAPO Study Research Cooperative Group.N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002
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Standpunkte und Meinungen

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