Pharma-Kritik

HIV-Prophylaxe nach Exposition

Etzel Gysling
pharma-kritik Jahrgang 33 , Nummer 2, PK839
Redaktionsschluss: 5. Oktober 2011
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Im Gesundheitsbereich tätige Personen können unter Umständen dem Risiko einer Ansteckung mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV) ausgesetzt sein, wenn sie sich um Menschen mit einer HIV-Infektion kümmern. Wie sollen sie sich verhalten, wenn sie eine entsprechende Exposition vermuten? Und gelten ähnliche Empfehlungen, wenn es sich um eine nicht-berufliche Exposition handelt? Mit diesen Fragen hat sich ein Text im britischen Drug and Therapeutics Bulletin befasst.(1) Hier folgt eine Zusammenfassung dieses Textes.

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Berufliche Exposition

In der Tabelle 1 sind die Möglichkeiten einer beruflich bedingten Infektion mit einem im Blut vorhandenen Virus zusammengestellt. In Grossbritannien sind nur sehr wenige Fälle von einer auf diese Weise erworbenen HIV-Erkrankung bekannt (fünf Fälle bis Ende 2007). Untersuchungen bei Affen haben gezeigt, dass es nach einer Exposition bis zu 72 Stunden dauern kann, bis das HIV in den regionalen Lymphknoten nachweisbar ist. Der Nachweis im Blut gelingt oft erst 5 Tage nach der Exposition.(2) Man nimmt deshalb an, dass ein ähnlich grosses Zeitfenster für eine HIV-Prophylaxe beim Menschen existiert.

Eine mögliche berufliche Exposition wurde in einer britischen Untersuchung während 11 Jahren (von 1997 bis 2007) in 3773 Fällen vermutet. Als Quelle wurden Kranke bezeichnet, die eine Hepatitis-C-Infektion (48%), eine HIV­-Infektion (22%) bzw. eine Hepatitis-B-Infektion (7%) aufwiesen; in einigen Fällen war eine allfällige Infektion nicht bekannt. Wenn Blut von Kranken mit der intakten Haut einer anderen Person in Kontakt kommt, besteht kein Infektionsrisiko. Nach perkutaner Exposition wird die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Infektion auf 1 Infektion auf 300 Fälle geschätzt; bei einer mukokutanen Exposition beträgt das Verhältnis 1:1000.

Im beruflichen Bereich wird eine postexpositionelle Prophylaxe (PEP) mit einer antiretroviralen Kombinationstherapie auf Grund von internationalen Daten als hochwirksam angesehen. Bis 2005 wurde weltweit nur bei 7 Personen, die sich beruflich exponiert hatten und die eine kombinierte antiretrovirale Therapie erhalten hatten, eine HIV-Serokonversion beobachtet. 17 Fälle einer Serokonversion wurden bei Personen registriert, die eine Anti-HIV-Monotherapie erhalten hatten.(3)

Tabelle 1: Beruflich bedingte Uebertragung von Virusinfekten mit dem Blut

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Risikobeurteilung

Gemäss den britischen Richtlinien sollten im hausärztlichen Bereich tätige Personen (inkl. Berufsleute in zahnärztlichen Praxen und Spitexangehörige) innerhalb von 24 Stunden Zugang zu einer PEP haben, die üblicherweise in speziellen Zentren durchgeführt wird. In jedem Fall soll eine individuelle Risikobeurteilung vorgenommen werden; eine Arzneimittel-Anamnese ist dabei ebenfalls obligat, um mögliche Interaktionen zu vermeiden. Wenn eine mögliche perkutane oder mukokutane Exposition vorliegt, so sollte der HIV-Status der entsprechenden Quelle sichergestellt werden (auf Grund der Krankengeschichte – allenfalls muss auch um die Einwilligung zu einem HIV-Test ersucht werden). Eine postexpositionelle Prophylaxe wird empfohlen, wenn die «Quellperson» HIV-positiv ist oder wenn dies sehr wahrscheinlich ist (aber kein HIV-Testresultat verfügbar ist). Liegt bei der Quellperson die Viruslast im unmessbaren Bereich, so wird in der Regel von einer PEP abgesehen.

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Behandlung und Kontrollen

Eine Beurteilung durch eine HIV-kundige Fachperson sollte innerhalb von 24 Stunden nach einer möglichen Exposition erfolgen. Wird ein Infektionsrisiko als eindeutig beurteilt, so soll eine PEP so rasch wie möglich – im Idealfall innerhalb einer Stunde, spätestens aber nach 48 bis 72 Stunden – begonnen werden. Die PEP soll während 4 Wochen regelmässig eingenommen werden. Sind mehr als 72 Stunden seit der Exposition verstrichen, so wird von einer PEP abgeraten.

Da eine kombinierte antiretrovirale Therapie wirksamer ist als eine Monotherapie, wird eine Kombination empfohlen.

In Grossbritannien wird aktuell (wie in anderen Ländern) zur Verwendung von Truvada® (1 Tablette täglich, mit dem Essen) und Kaletra® (zweimal 2 Tabletten täglich) geraten. Truvada® ist eine fixe Kombination von Tenofovir und Emtricitabin, Kaletra® entspricht einer Kombination von Lopinavir mit Ritonavir. Da Ritonavir ein starker CYP3A4-Hemmer ist, verstärkt es nicht nur die Lopinavir-Wirkung, sondern kann allenfalls auch zu ungünstigen Interaktionen mit anderen Medikamenten führen.

Die häufigsten Nebenwirkungen dieser Kombinationstherapie sind Brechreiz und Durchfall. Personen, die eine solche PEP einnehmen, sollten möglichst vor Beginn der Behandlung und 12 Wochen nach der PEP einen HIV-Test durchführen lassen; ist der Test nach 12 Wochen negativ, so darf man annehmen, es hätte keine Infektion stattgefunden.

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Nicht-berufliche Exposition

Bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr mit einer HIV-positiven Person beträgt das Risiko einer Ansteckung 0,03 bis 0,2% (bei rezeptivem analem Verkehr 0,1 bis 2,0%).(4) Gemäss einer aktuellen Übersichtsarbeit gibt es keine randomisierten Studien zum Nutzen einer PEP bei nicht-beruflicher Exposition;(5) es ist auch fraglich, ob sich eine solche Studie ethisch verantworten liesse. Eine PEP nach sexueller Exposition ist nicht zuverlässig wirksam; immerhin lassen Beobachtungsstudien eine deutliche Verminderung des Ansteckungsrisikos annehmen.

Gemäss einer britischen Guideline soll eine individuelle Risikoabschätzung erfolgen, die die Art der möglichen Übertragung, die zeitliche Distanz zwischen Exposition und Konsultation, den HIV-Status der betroffenen Person und die Möglichkeit der Ansteckung mit anderen sexuell übertragbaren Krankheiten berücksichtigt. Eine PEP bei nicht-beruflicher Exposition kann z.B. empfohlen werden, wenn es zu einem Kondomdefekt gekommen ist und die Quellperson HIV-positiv ist. Auch in diesem Fall kann auf eine PEP verzichtet werden, wenn bei der Quellperson die Viruslast im unmessbaren Bereich liegt.

Eine PEP nach nicht-beruflicher Exposition wird mit den gleichen Medikamenten und gleich lange durchgeführt wie eine PEP nach beruflicher Exposition. Sofern bei der Quellperson eine Resistenz gegenüber bestimmten Medikamenten besteht, so muss dies natürlich berücksichtigt werden. Personen, bei denen eine PEP nach nicht-beruflicher Exposition durchgeführt wird, sollten von HIV-kundigen Fachpersonen beraten und weiterbetreut werden.

HIV-positive Personen müssen über die Möglichkeit einer PEP informiert werden, damit sie dieses Wissen allenfalls Ansteckungs-gefährdeten Personen weitergeben können. Es ist zur Zeit nicht klar, ob das Wissen über die Möglichkeit einer PEP nach nicht-beruflicher Exposition das Risikoverhalten der betroffenen Personen beeinflusst.

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Kommentar

Die HIV-PEP wird in der Schweiz relativ selten eingesetzt. Die Richtlinien des BAG empfehlen die Durchführung klar dann, wenn ein relevantes Risiko vorliegt. Die Schweizer Empfehlungen weichen insofern von denjenigen in Grossbritannien ab, indem in der Schweiz keine PEP empfohlen wird, wenn die Quelle unter einer gut durchgeführten antiretroviralen Therapie steht.

Die PEP kann nach einer stattgefundenen Übertragung von HIV-Viren im Einzelfall eine HIV-Infektion der exponierten Person verhindern. Doch als «Public Health»-Massnahme zur Eindämmung der HIV-Epidemie ist sie untauglich. Die Kosten zur Verhinderung einer einzelnen Infektion sind exorbitant. Viel effizienter wäre es, wenn HIV-Infektionen in der Schweiz früher diagnostiziert und rechtzeitig behandelt würden.

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Literatur

  1. Anon. Drug Ther Bull 2011; 49: 30-3
  2. Spira AI et al. J Exp Med 1996; 183: 215-25
  3. Anon. Occupational transmission of HIV. London: UK Health Protection Agency, 2005
  4. Fisher M et al. Int J STD AIDS 2006; 17: 81-92
  5. Bryant J et al. Health Technol Assess 2009; 13: 14
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Standpunkte und Meinungen

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pharma-kritik, 33/No. 2
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