ACE-Hemmer oder Sartan?

Medikamente, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System beeinflussen, gehören zu den wichtigsten Mitteln in der Behandlung und Prävention von kardiovaskulären Krankheiten. Dominierend sind die Hemmstoffe des «Angiotensin Converting Enzyme» (ACE-Hemmer) und die Angiotensin-Rezeptorantagonisten (Sartane, ARB). Der erste ACE-Hemmer, Captopril (früher Lopirin®), wurde zu Beginn der 1980er-Jahre eingeführt. Das erste Sartan, Losartan (Cosaar® u.a.) kam Mitte der 1990er-Jahre auf den Markt. (Seit 2007 ist ferner ein direkter Reninhemmer, Aliskiren [Rasilez®] erhältlich.) Alle diese Medikamente sind wirksame Antihypertensiva; für viele ACE-Hemmer und einige Sartane sind zudem weitere Indikationen dokumentiert.

In den letzten zwei Jahrzehnten sind zahlreiche, zum Teil sehr grosse Studien mit ACE-Hemmern und/oder Sartanen durchgeführt und veröffentlicht worden. Die grosse Mehrzahl der Studien, in denen relevante kardiovaskuläre Endpunkte untersucht wurden, wurden bei Personen durchgeführt, die nicht nur einen erhöhten Blutdruck, sondern weitere kardiovaskuläre Risiken (Diabetes, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz u.a.) aufwiesen. Die wichtigsten dieser Studien wurden in unserer Zeitschrift infomed-screen zusammengefasst; fast alle diese Zusammenfassungen können kostenlos auf unserer Website (www.infomed.org) konsultiert werden, auch wenn man kein entsprechendes Abonnement hat. Dass es kaum Studien mit klinisch harten Endpunkten bei Personen gibt, die nur eine Hypertonie (ohne weitere Risikofaktoren) haben, beruht wohl auf der Tatsache, dass solche Studien eine enorme Zahl von Teilnehmenden und eine recht lange Studiendauer erfordern würden. Es gibt jedoch heute verhältnismässig robuste Hinweise darauf, dass ein gewisses Mass von Blutdrucksenkung einen recht zuverlässigen Surrogat-Endpunkt darstellt – d.h. dass die klinisch bedeutsamen Ereignisse in analoger Weise abnehmen wie die Blutdruckwerte.

In der Schweiz sind zur Zeit neun ACE-Hemmer und sieben Sartane als Monopräparate erhältlich (Markennamen siehe Tabelle 2). Mit Ausnahme von Trandolapril sind alle diese Substanzen auch als Kombinationspräparate mit dem Diuretikum Hydrochlorothiazid verfügbar. Ein weiterer ACE-Hemmer – Fosinopril – ist nicht mehr als Monopräparat, sondern nur noch in einer fixen Kombination mit Hydrochlorothiazid als Antihypertensivum im Handel. Ausserdem existieren von einigen ACE-Hemmern und Sartanen Kombinationspräparate mit Kalziumantagonisten. Über Antihypertensiva-Kombinationen haben wir im vorletzten Jahrgang ausführlicher berichtet.(1)

Es ist die Aufgabe dieser kurzen Übersicht, anhand von einigen Kriterien dokumentierte Auswahlempfehlungen für den Einsatz der verschiedenen ACE-Hemmer und Sartane darzustellen. Dazu ist zu bemerken, dass man zwar vermuten kann, alle ACE-Hemmer bzw. alle Sartane wirkten einigermassen gleich. Was die Dokumentation der Wirksamkeit bei den verschiedenen Indikationen anbelangt, bestehen jedoch bedeutsame Unterschiede zwischen den verschiedenen Substanzen. Studien, in denen verschiedene ACE-Hemmer bzw. verschiedene Sartane hinsichtlich «harter» klinischer Endpunkte miteinander verglichen worden sind, liegen zudem nur wenige vor.

Tabelle 1: Auswahlkriterien für ACE-Hemmer und Sartane

Tabelle 1: Auswahlkriterien für ACE-Hemmer und Sartane

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Auswahlkriterien

Die in Tabelle 1 zusammengestellten Kriterien entsprechen den Ansprüchen, die in der Praxis an diese Medikamente gestellt werden. Es gibt gute Gründe, weshalb allgemein aus einer Medikamentengruppe möglichst nur einige wenige zur Verschreibung ausgewählt werden sollten.(2) Besonders wichtig ist dabei, dass die regelmässige und deshalb vergleichsweise häufige Verordnung bei den Verschreibenden zu vertiefter Kenntnis der Eigenschaften dieser Medikamente führt, was zur Folge hat, dass «wirksamer und sicherer» verschrieben wird.

Tabelle 2: In der Schweiz anerkannte zusätzliche Indikationen für ACE-Hemmer und Sartane

Tabelle 2: In der Schweiz anerkannte zusätzliche Indikationen für ACE-Hemmer und Sartane

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Zulassung

Alle ACE-Hemmer und Sartane sind zur Behandlung der essentiellen arteriellen Hypertonie zugelassen. In der Tabelle 2 finden sich Angaben zu den zusätzlich offiziell anerkannten Indikationen. Die überraschend ausdifferenzierten Indikationen sind Ausdruck der Studienresultate, die mit den verschiedenen Substanzen erreicht wurden.

Unerwünschte Wirkungen

Sowohl ACE-Hemmer als auch Sartane können zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion, zu einer Hyperkaliämie und zu einer Hypotonie führen. Ebenso ist allen diesen Medikamenten die Kontraindikation in der Schwangerschaft gemeinsam. Ob es in Bezug auf diese negativen Auswirkungen relevante Unterschiede zwischen den verschiedenen Substanzen gibt, ist nicht genügend untersucht.

Unter einer Behandlung mit Sartanen ist dagegen der Husten, eine recht häufige Nebenwirkung der ACE-Hemmer, eindeutig seltener. Ähnliches gilt für das Angioödem, das unter ACE-Hemmern selten, unter Sartanen noch deutlich seltener auftritt. Bei Personen, die unter einem ACE-Hemmer an einem Angioödem erkrankten, kann dieses aber auch unter Sartanen auftreten.(3)

Praktische Aspekte

Die Daten zur Pharmakokinetik sind komplex und erlauben keinen einfachen Schluss auf die Wirkungsdauer der verschiedenen Substanzen. Zur Behandlung einer Hypertonie können aber grundsätzlich alle ACE-Hemmer und Sartane einmal täglich verabreicht werden. Bei anderen Indikationen (insbesondere bei der Herzinsuffizienz) wird teilweise zur zweimal täglichen Verabreichung geraten. Dies kann auch bei der Hypertonie in Betracht gezogen werden, wenn die 24-Stunden-Wirkung ungenügend erscheint. Telmisartan hat eine vergleichsweise lange Wirkungsdauer;(4) ob dies der Substanz einen relevanten Vorteil bezüglich klinischer Endpunkte verleiht, ist nicht geklärt.

Die meisten ACE-Hemmer und Sartane sind in drei verschiedenen Dosierungsstärken erhältlich; die entsprechenden Tabletten sind in der Regel teilbar.

Behandlungskosten

Generika sind eine gute Möglichkeit, wirtschaftlich zu behandeln. Während von den meisten ACE-Hemmern auch Generika erhältlich sind, finden sich bei den Sartanen zur Zeit erst für Losartan und Valsartan echte Generika. Für Personen, die eine durchschnittliche Dosis benötigen, kann in vielen Fällen eine höherdosierte Tablette verschrieben und diese dann geteilt werden. Dank der (offiziell deklarierten) Teilbarkeit der Tabletten ist es heute möglich, mit diesen Medikamenten ähnlich kostengünstig zu behandeln wie mit Betablockern oder Kalziumantagonisten. Für eine durchschnittliche Dosis lassen sich so Tageskosten zwischen 20 und 40 Rappen z.B. für Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Losartan und Valsartan erreichen. Für andere ACE-Hemmer liegen die Generikapreise etwas höher (um 50 Rappen); die Tageskosten von Sartanen, die noch nicht als Generika erhältlich sind, betragen meistens über 1 Franken.

Bilanz

Aufgrund der aktuellen Datenlage erscheint es nicht sinnvoll, global zwischen ACE-Hemmern und Sartanen zu wählen. Es empfiehlt sich vielmehr, die für die einzelnen Substanzen nachgewiesene Wirksamkeit und Verträglichkeit zu berücksichtigen.

Gesamthaft sind allerdings die ACE-Hemmer auch heute noch besser dokumentiert als die Sartane, insbesondere was die Zusatz-Indikationen anbelangt. (Nur drei von sieben Sartanen, nämlich Candesartan, Losartan und Valsartan, sind zur Behandlung der Herzinsuffizienz zugelassen.) Es kann aber nicht bezweifelt werden, dass die Sartane nach bisherigem Wissen weniger Nebenwirkungen verursachen als die ACE-Hemmer.

Unter den ACE-Hemmern sind neben Captopril (das heute vielleicht zu Unrecht oft gemieden wird) Enalapril, Lisinopril, Perindopril und Ramipril die Medikamente, die in grossen Studien bezüglich klinischer Endpunkte am besten untersucht worden sind. Wer also «konservativ» mit einem ACE-Hemmer behandeln will, wählt am besten eine dieser Substanzen, die alle auch als mehr oder weniger kostengünstige Generika erhältlich sind.

Gegen die Verwendung von Losartan oder Valsartan, die ebenfalls gut dokumentiert, besser verträglich als die ACE-Hemmer und als Generika wirtschaftlich vertretbar sind, gibt es jedoch heute kaum mehr gewichtige Argumente. Zu beachten ist allerdings, dass bisher noch kein generisches Kombinationspräparat von Losartan und Hydrochlorothiazid verfügbar ist. Dabei ist die Behandlung mit zwei separaten Generika-Präparaten zumutbar und kostengünstig.

Zum Schluss noch ein Hinweis auf die Problematik der Kombination eines ACE-Hemmers mit einem Sartan: Obwohl sich in einzelnen Studien ein Vorteil einer solchen Kombination zeigen liess, muss ausdrücklich auf die erheblichen Risiken dieser Kombination hingewiesen werden. Die den beiden Gruppen eigenen Nebenwirkungen (Beeinträchtigung der Nierenfunktion, Hyperkaliämie, Hypotonie) sind bei der gleichzeitigen Anwendung von ACE-Hemmer und Sartan signifikant häufiger.(5,6)

Literatur

1. 1) Ritzmann P. pharma-kritik 2009; 31: 69-72
2. 2) Gysling E, Kochen M. pharma-kritik 1987; 9: 1-4
3. 3) Haymore BR et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101: 495-9
4. 4) Gosse P et al. Blood Press Monit 2007; 12; 141-7
5. 5) Phillips CO et al. Arch Intern Med 2007; 167: 1930-6
6. 6) McAlister FA et al. CMAJ 2011; 183: 655-62

Standpunkte und Meinungen

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