Pharma-Kritik |
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Migränebehandlung während der Schwangerschaft |
| Niklaus Löffel |
| pharma-kritik Jahrgang 36 , Nummer online, PK957 Redaktionsschluss: 8. April 2015 |
Mini-Übersicht
In der Zeitschrift «La Revue Prescrire» vom Mai 2014 werden die Behandlungsmöglichkeiten der Migräne während einer Schwangerschaft vorgestellt (1). Hier folgt eine Zusammenfassung des Textes.
Bei der Migräne handelt es sich bekanntlich um rezidivierende Krisen von Kopfschmerzen, die in der Regel einseitig sind und von Nausea und Erbrechen, Lichtscheu und neurologischen Ausfällen («migraine acompagnée») begleitet sein können. Es gibt verschiedene Auslöser von Anfällen, von denen hier einzig Fluktuationen der Östrogen- und Gestagenspiegel erwähnt seien. Pathophysiologisch stehen neurovaskuläre Mechanismen im Vordergrund, vor allem Spasmen im Bereich der Zirkulation des Gehirns und der Hirnhäute.
Allgemeine Grundsätze der Migränebehandlung
Die wichtigste nicht-medikamentöse Massnahme ist das Ausruhen bei gedämpftem Licht in ruhiger Umgebung, allenfalls ein paar Stunden Schlaf. In der Regel kommt man jedoch um eine medikamentöse Therapie nicht herum; allgemein gültige Überlegungen zu den Medikamenten finden sich in einem Mini-Update, das kürzlich in pharma-kritik veröffentlicht wurde (2).
Während einer Schwangerschaft sind Migräneanfälle weniger häufig, besonders im dritten Trimenon, nehmen aber oft nach der Geburt wieder zu. Gemäss der Beurteilung in «La Revue Prescrire» stehen in der Schwangerschaft Schmerzmittel wie Paracetamol (Dafalgan® u.a.) oder Codein zur Anfallsbehandlung und Propranolol (Inderal® u.a.) oder das Antidepressivum Amitriptylin (Saroten®) zur Anfallsprävention im Vordergrund. Die prophylaktisch wirksamen Mittel sollten vor der Geburt rechtzeitig abgesetzt werden.
Medikamentöse Migränebehandlung während der Schwangerschaft
Paracetamol
Paracetamol gilt als Analgetikum der Wahl für leichte und mittelschwere Anfälle während der ganzen Schwangerschaft. Gemäss bisherigem Wissen gilt Paracetamol nicht als embryo- oder fetotoxisch. Diese Feststellung wird allerdings durch zwei neuere skandinavische Studien etwas in Frage gestellt: Bei Kindern, deren Mütter in der Schwangerschaft – eventuell längere Zeit – Paracetamol eingenommen hatten, fanden sich gehäuft Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivität (3) bzw. andere psychomotorische Symptome (4).
Codein
Codein empfiehlt sich nur, wenn Paracetamol ungenügend wirkt. Es kann während der ganzen Schwangerschaft gegeben werden, ist jedoch nicht immer wirksam. Nachteil: Codein kann per se Brechreiz verursachen und diesen bei Migräne verstärken. Wird Codein bis zum Termin verwendet, so muss das Neugeborene entsprechend überwacht werden (vor allem wegen einer möglichen Atemdepression).
Propranolol
Auch während der Schwangerschaft ist Propranolol (z.B. Inderal®) erste Wahl zur Prävention der Migräne und von allen Betablockern am besten dokumentiert. Keine teratogenen Wirkungen bekannt. Im zweiten und dritten Trimenon ist besonders auf fetale Bradykardien zu achten. Bei Neugeborenen wurde über Bradykardien, arterielle Hypotonie, Hypoglykämien und Atemdepression berichtet.
In der Praxis: Sofern man sich zum Absetzen von Propranolol entschliesst, so soll dies langsam und stufenweise erfolgen. Falls die Behandlung bis zur Geburt andauert, muss der Herz- und Atemfrequenz sowie dem Blutzucker des Neugeborenen besondere Aufmerksamkeit zukommen.
Amitriptylin
Von allen trizyklischen Antidepressiva ist Amitriptylin (Saroten® retard) am besten für eine Anwendung während einer Schwangerschaft untersucht. Aufgrund von sechs Kohortenstudien bei insgesamt 1 Million Schwangeren, die trizyklische Antidepressiva einnahmen, konnten keine teratogenen Effekte nachgewiesen werden. Im zweiten und dritten Trimenon sind jedoch vor allem die atropinartigen Wirkungen auf den Fetus zu beachten. Das gilt auch für die peripartale Phase, in der sedative Effekte, Agitation, verzögerter Mekoniumabgang und Harnretention dazukommen können.
In der Praxis: Falls eine präventive Migränebehandlung indiziert ist und Betablocker nicht verwendet werden können, ist eine Therapie mit Amitriptylin vertretbar.
Acetylsalicylsäure und andere nicht-steroidale Entzündungshemmer
Für die Acetylsalicylsäure (Aspirin® u.a.) konnten in vier Kohortenstudien bei rund 17‘000 Frauen keine sicheren teratogenen Effekte nachgewiesen werden. Für die anderen nicht-steroidalen Entzündungshemmer – wie Ibuprofen (Brufen® u.a.), Diclofenac (Voltaren® u.a.), Naproxen (Proxen® u.a.) – gibt es aber einen fundierten Verdacht auf vermehrte kardiovaskuläre Missbildungen. Im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimenon sollte man wegen der fetotoxischen Wirkungen (fetale, z.T. irreversible Niereninsuffizienz; pulmonal-arterielle Hypertonie infolge eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus) auf alle nicht-steroidalen Entzündungshemmer inklusive Acetylsalicylsäure (in Tagesdosen über 100 mg) vollständig verzichten. Zudem erhöht die Acetylsalicylsäure unter der Geburt das Blutungsrisiko für die Mutter. Zur Prävention einer Präeklampsie hat sich allerdings gemäss einer grossen Meta-Analyse die Verabreichung einer kleinen Acetylsalicylsäure-Dosis bei Frauen mit einem entsprechenden Risiko bewährt (5). Acetylsalicylsäure und andere nicht-steroidale Entzündungshemmer können möglicherweise Frühaborte begünstigen.
In der Praxis: Die Einnahme von nicht-steroidalen Entzündungshemmern sollte während der Schwangerschaft allgemein vermieden werden. Auch die Acetylsalicylsäure eignet sich nicht als Schmerz- oder Fiebermittel bei banalem Anlass. Falls sich jedoch mit anderen Analgetika keine genügende Linderung von Migräneschmerzen erreichen lässt, erscheint – mindestens im ersten Trimenon - die Verabreichung von Acetylsalicylsäure vertretbar. Im zweiten und dritten Trimenon sollte man aber ganz auf analgetische Acetylsalicylsäure-Dosen verzichten und in jedem Fall die Schwangere über die Risiken informieren.
Triptane
Die Triptane sind Serotoninagonisten mit vasokonstriktorischen Eigenschaften und haben eine analgetische Wirkung bei Migräne. Während in Tierversuchen unter Triptanen Missbildungen des Skeletts, der Gefässe und des Urogenitaltraktes sowie ein Wachstumsrückstand des Fetus nachgewiesen werden konnten, haben epidemiologische Studien anhand eines Registers von rund 4‘000 Neugeborenen, die während des ersten Trimenons Triptanen – vor allem Sumatriptan (Imigran® u.a.) ausgesetzt waren, keine sicheren Hinweise auf gehäufte Missbildungen ergeben. Im zweiten und dritten Trimenon stehen die vasokonstriktorischen Wirkungen mit Folgen wie z.B. Infarkte der Plazenta oder arterielle Hypertonie im Vordergrund. Peripartal sind Uterusatonien und postpartale Blutungen bekannt.
In der Praxis: Grundsätzlich sollte während der Schwangerschaft eine Behandlung mit Triptanen vermieden werden. Frauen, die nicht darauf verzichten möchten, sollten auf die Risiken aufmerksam gemacht werden. Wenn allerdings kein anderes Analgetikum gegen eine schwere Migräne wirkt, kann Sumatriptan im ersten Trimenon in der kleinsten wirksamen Dosis punktuell eingesetzt werden. Im späteren Verlauf sollte man von Triptanen grundsätzlich absehen und gegebenenfalls eine präventive Therapie beginnen.
In der Schwangerschaft ungeeignet
Einige weitere Medikamente sind zur Prävention von Migräneanfällen zugelassen oder werden «off label» dafür verwendet. Von der Verwendung in der Schwangerschaft ist jedoch abzuraten:
Zu Flunarizin (Sibelium®) liegen praktisch keine verwertbaren Daten zur Anwendung in der Schwangerschaft vor. Obwohl dieses Medikament laut Arzneimittelkompendium während der Schwangerschaft «mit Vorsicht angewendet werden» kann, ist in Anbetracht der ungenügenden Dokumentation davon abzuraten.
Mutterkornalkaloide vom Typ Dihydroergotamin (z.B. Dihydergot®) sind während der Schwangerschaft wegen des Risikos von Missbildungen, Entwicklungsrückstand und Frühgeburten kontraindiziert.
Das Antiepileptikum Valproinsäure (Depakine® u.a.), gelegentlich «off label» als Migräneprophylaxe verschrieben, ist wegen nachgewiesener teratogener Wirkungen in der Schwangerschaft kontraindiziert und sollte gegebenenfalls beim Eintritt einer Schwangerschaft rasch abgesetzt werden.
Topiramat (Topamax® u.a.) ist ein weiteres Antiepileptikum mit offizieller Zulassung als Migräneprophylaxe, das teratogen wirkt. Auch dieses Medikament ist kontraindiziert und sollte sogleich abgesetzt werden.
Zusammengefasst und ergänzt von Niklaus Löffel
Literatur
- Anon. Rev Prescr 2014; 34: 356-65 (Online nicht frei verfügbar)
- Schürch F. pharma-kritik 2014; 36: pk933
- Liew Z et al. JAMA Pediatrics 2014; 168: 313-20
- Brandlistuen RE et al. Int J Epidemiol 2013; 42: 1702-13
- Askie LM et al. Lancet 2007; 369: 1791-8
Standpunkte und Meinungen
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