Die intravenöse Thrombolyse mit Alteplase (t-PA, Actilyse®) ist bisher die einzige als erfolgreich dokumentierte Reperfusionsbehandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls. Unter anderem wegen des kleinen Zeitfensters (Behandlungsbeginn weniger als 4,5 Stunden nach Krankheitsbeginn) kommt diese Behandlung nur für etwa 10% der Betroffenen in Frage. Vor allem bei Verschlüssen grosser Hirngefässe wird oft eine endovaskuläre Behandlung des Verschlusses mit Alteplase oder mechanischen Mitteln (Thrombektomie, Thrombusaspiration) angewendet, die zu einer Rekanalisation des Gefässes führen kann, aber zusätzliche Risiken wie Beschädigung der Arterienwand oder distale Embolisierung durch Fragmentierung des Thrombus mit sich bringt. Da zurzeit offen ist, ob eine endovaskuläre Thrombolyse mit oder ohne vorangehende systemische Thrombolyse wirksamer als eine systemische Thrombolyse allein ist, wurde in der vorliegenden randomisierten, internationalen Multizenterstudie die alleinige systemische Thrombolyse mit einer systemischen Thrombolyse, die mit einer anschliessenden endovaskulären Thrombolyse kombiniert wurde, verglichen.

Patientinnen und Patienten mit einem mässigen bis deutlichen neurologischen Defizit, das mehr als 10 Punkte auf der «National Institutes of Health Stroke Scale» (=NIHSS, maximal 42 Punkte) betragen musste, oder die mit einem NIHSS von 8 bis 9 Punkten in der CT-Angiographie einen Verschluss grösserer intrazerebraler Gefässe hatten, wurden in die Studie aufgenommen und maximal drei Stunden nach Krankheitsbeginn thrombolysiert. 40 Minuten nach Beginn der intravenösen Thrombolyse erfolgte die Randomisierung in eine Gruppe mit und eine ohne endovaskuläre Thrombolyse. Alle für eine endovaskuläre Thrombolyse randomisierten Personen wurden so rasch wie möglich angiographiert. Bei denjenigen ohne behandelbaren Gefässverschluss wurde die intravenöse Lysetherapie fortgesetzt, bei allen anderen wurde zwischen fünf und maximal sieben Stunden nach Krankheitsbeginn eine pharmakologische oder mechanische endovaskuläre Behandlung angeschlossen. Nach 24 Stunden wurde bei allen eine Computertomographie durchgeführt. Primärer Endpunkt war ein Score von höchstens zwei Punkten auf der «modified ranking scale» nach 90 Tagen (0 Punkte: keine Behinderung oder funktionelle Einbusse; 6 Punkte: Tod). Geplant war die Studie mit 900 Personen. Aufgrund der Ergebnisse wurde sie nach der Randomisierung von 656 Patientinnen und Patienten im Alter von 18 bis 82 Jahren abgebrochen. Von diesen erhielten 434 eine endovaskuläre und 222 nur eine intravenöse Thrombolyse. Nach drei Monaten hatten in der Gruppe mit endovaskulärer Therapie 41% und in der Gruppe mit intravenöser Therapie 39% weniger als zwei Punkte auf der «modified ranking scale» (Unterschied nicht signifikant). Die 90-Tage-Mortalität für endovaskulär und intravenös Behandelte war mit 19 bzw. 22% nicht signifikant verschieden. Symptomatische intrazerebrale Blutungen waren mit je 6% in beiden Gruppen gleich häufig.

Thomas Koch

1  Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008 (25. September); 359: 1317-29