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Bei Verdacht auf koronare Erkrankung: welche Untersuchung?

m -- Foy AJ, Dhruva SS, Peterson B et al. Coronary computed tomography angiography vs functional stress testing for patients with suspected coronary artery disease. JAMA Intern Med 2017 (2. Oktober); 177: 1623-31 [Link]
Zusammerfasser(in): Peter Koller
infomed screen Jahrgang 22 (2018), Nummer 1
Datum der Ausgabe: Januar 2018

Bei neu aufgetretenen Thoraxschmerzen kann mit der CT-Koronarangiographie zuverlässiger eine koronare Herzkrankheit diagnostiziert werden als mit funktionellen Stresstests wie Ergometrie, Szintigraphie oder Stress-Echokardiographie.  Die CT-Koronarangiographie wird deshalb bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit schon häufig als erste Untersuchung eingesetzt. Ihre Bedeutung für den klinischen Outcome ist aber noch nicht klar. 

In dieser grossen Metaanalyse von dreizehn randomisierten Studien wurden in zwei Gruppen von je etwa 10 000 Teilnehmenden die Verläufe nach einer CT-Koronarangiographie bzw. nach einem funktionellen Stresstest verglichen. Über einen Zeitraum von durchschnittlich 18 Monaten ergaben sich keine signifikanten Unterschiede bei den Todesfällen (RR 0,93, 95% CI 0,79-1,21) und bei den kardial bedingten Hospitalisationen (je 2,7%). Herzinfarkte waren in der CT-Gruppe signifikant weniger häufig, d. h. 0,7% gegenüber 1,1%, (RR 0,71, 95% CI 0.53-0,96). Die CT-Koronarangiographie führte häufiger zu einer invasiven Koronarographie (11,7% gegenüber 9,1%) und zu einer Revaskularisation (7,2% gegenüber 4,5%). Auch wurde in der Gruppe mit primärer CT-Angiographie häufiger die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit (Koronarstenosen über 50%) gestellt und dementsprechend häufiger mit Acetylsalicylsäure und einem Statin behandelt.

Wenn ich jemanden mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit habe, wird meistens zuerst eine Ergometrie gemacht. Ist diese aussagekräftig, kann häufig auf weitere Untersuchungen verzichtet werden oder direkt eine invasive Koronarographie mit eventueller Revaskularisation durchgeführt werden. Bei unklaren Befunden können je nach der Frage eine Szintigraphie, ein Stress-Echo oder eine CT-Angiographie indiziert sein. Die primäre CT-Angiographie führt wohl zu mehr Koronarkrankheits-Diagnosen und deren Behandlung und zu weniger Herzinfarkten; Todesfälle und Hospitalisationen konnten aber nicht verhindert werden, dafür wurden mehr weitergehende, eventuell unnötige Untersuchungen und Behandlungen durchgeführt.  Auch die Strahlenbelastung der CT-Angiographie und deren Kosten und Kostenfolgen sollten nicht ausser Acht gelassen werden.

Zusammengefasst und kommentiert von Peter Koller

 

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