Pharma-Kritik

Langwirkende Betamimetika für Kinder

Philipp Gysling
pharma-kritik Jahrgang 35 , Nummer online, PK890
Redaktionsschluss: 26. Februar 2013

Mini-Übersicht

In einer Übersichtsarbeit im Australian Prescriber wird zusammengefasst, was über die Anwendung langwirkender Betamimetika («long-acting beta(2) agonists», LABA) bei Kindern bekannt ist.1 Diese Medikamente werden Kindern mit Asthma häufig verschrieben.

Allgemein muss ja aufgrund der vorhandenen – vorwiegend bei Erwachsenen gewonnenen –  Studiendaten angenommen werden, dass Betamimetika das Risiko von schweren Asthma-Exazerbationen erhöhen.2

Die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Betamimetika wurde bei Kindern verhältnismässig wenig untersucht. Für Kinder unter 4 Jahren gibt es gar keine kontrollierten Daten.

Eine Übersicht in der Cochrane Library befasst sich mit der Wirksamkeit der Betamimetika bei kindlichem Asthma. Gemäss dieser Übersicht, die Daten von 5‘572 Kindern (aus 25 Studien) berücksichtigt, bewirken langwirkende Betamimetika keine signifikante Reduktion von Asthma-Exazerbationen. Die Betamimetika wurden in diesen Studien entweder mit Placebo (bei gleichbleibender inhalativer Kortikosteroid-Dosis) oder mit einer höheren inhalierten Steroiddosis verglichen. Die respiratorische Funktion, gemessen z.B. am «Peak Expiratory Flow» (PEF) , wurde durch die Zugabe der Betamimetika verbessert, auch im Vergleich mit einer höheren Kortikosteroiddosis.3

In einer anderen Cochrane-Übersicht wurde untersucht, ob es zwischen Kindern und Erwachsenen Unterschiede in der Wirksamkeit der Betamimetika gebe. Tatsächlich fand sich bei Jugendlichen und Erwachsenen eine etwas reduzierte Exazerbations-Rate, wenn langwirkende Betamimetika der inhalativen Steroidtherapie hinzugefügt wurden. Bei Kindern dagegen konnte keine solche Verbesserung gefunden werden; im Gegenteil, ein Trend zu schwereren Exazerbationen und Spitaleinweisungen wurde beobachtet.4

Eine weitere Übersicht diente der Analyse von Studien, in denen eine primäre Inhalationstherapie mit Kortikosteroiden allein mit einer Kombinationstherapie (Kortikosteroide + langwirkende Betamimetika) verglichen wurde. Hier lautet die allgemeine Schlussfolgerung, dass die Kombination nicht schon initial eingesetzt werden sollte, da sie Exazerbationen nicht besser als Kortikosteroide allein verhindert. Da zu dieser Fragestellung nur wenig Daten von Kindern vorliegen, ist jedoch dazu keine sichere Aussage möglich.5

Was die Verträglichkeit der Betamimetika anbelangt, weisen die erwähnten Cochrane-Reviews auf ein erhöhtes Risiko von schweren Exazerbationen und Spitaleinweisungen hin. Eine mögliche Erklärung für diese Probleme wäre in der Entwicklung einer Toleranz gegenüber kurzwirkenden Betamimetika zu sehen – die mit langwirkenden Substanzen behandelten Kindern würden nicht mehr adäquat auf die Akutbehandlung ansprechen. Dies wird von den Resultaten einer Studie gestützt, in der langwirkende Betamimetika mit dem Leukotrienantagonisten Montelukast (Singulair®) verglichen wurde. Untersucht wurden Kinder, die trotz einer inhalativen Kortikosteroid-Therapie anstrengungsabhängig Asthmaanfälle hatten. In dieser Studie führten die langwirkenden Betamimetika zu einer Abnahme der Wirkung kurzwirkender Betamimetika.6 Bekanntlich ist auch die amerikanische Arzneimittelbehörde (FDA) zum Schluss gelangt, langwirkende Betamimetika sollten möglichst zurückhaltend eingesetzt werden.7

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Vorgehen bei ungenügender Symptomkontrolle

Bevor die medikamentöse Behandlung bei ungenügender Kontrolle der Asthmasymptome intensiviert wird, ist noch an andere Faktoren zu denken, die ebenfalls für die anhaltenden Beschwerden verantwortlich sein können: Ist die Diagnose richtig? Wird die Behandlung korrekt und regelmässig angewandt?

Sind die Asthmasymptome unter einer durchschnittlichen Kortikosteroid-Dosis jedoch nicht genügend unter Kontrolle, so ergibt ein langwirkendes Betamimetikum ein vergleichsweise gutes Resultat. In einer randomisierten Studie erhielten 187 Kinder, die unter zweimal täglich 100 mcg Fluticason (Axotide®) symptomatisch geblieben waren, entweder eine höhere Fluticasondosis (zweimal 250 mcg) oder zweimal 50 mcg Salmeterol (Seretide®) oder 5 bis 10 mg Montelukast (die letzteren beiden Mittel zusätzlich zu den 100 mcg Fluticason). Dabei ergab sich in allen Gruppen eine Besserung, aber mit Salmeterol waren die Chancen einer Besserung besser. Im Einzelfall konnte aber auch die höhere Steroiddosis oder der Leukotrien-Antagonist wirksamer sein.8 Dies bedeutet, dass immer eine sorgfältige Überwachung des Therapieerfolgs nötig ist.

Die Empfehlungen des Autors lauten folgendermassen: In der Praxis sind alle drei Optionen (höhere Steroiddosis, langwirkendes Betamimetikum, Montelukast)  in Betracht zu ziehen. Für Kinder mit einem Aktivitäts-induzierten Asthma soll der Leukotrien-Antagonist eingesetzt werden. In Anbetracht der fehlenden Daten ist bei Kindern unter 5 Jahren von langwirkenden Betamimetika abzuraten.

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Literatur

  1. van Asperen PP. Aust Prescr 2012; 35: 111-3
  2. Jörger M, Kuhn M. pharma-kritik 2007; 29: 21-4
  3. Ni Chroinin M et al. Cochrane Database Syst Rev 2009 ; CD007949
  4. Ducharme FH et al. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD005533
  5. Ni Chroinin M et al. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD005307
  6. Fogel RB et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2010 ; 104: 511-7
  7. Chowdhury BA et al. N Engl J Med 2010; 362: 1169-71
  8. Lemanske RFR et al. N Engl J Med 2010 ; 362 : 975-85
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