Pharma-Kritik

Behandlung von Insektenstichen

Urspeter Masche
pharma-kritik Jahrgang 35 , Nummer online, PK905
Redaktionsschluss: 19. September 2013

Mini-Update

Im unabhängigen britischen «Drug and Therapeutics Bulletin» ist eine Übersicht zur Behandlung von Insektenstichen erschienen, deren wichtigste Punkte im Folgenden beschrieben werden sollen. (1)

Vor allem der Sommer ist reich an Insekten, die den Menschen stechen, um Blutmahlzeit zu halten («biting insects»). Am häufigsten handelt es sich um Mücken, seltener um andere Insekten oder Spinnentiere; unter den letzteren seien namentlich die – wahrscheinlich weniger bekannten – Herbstmilben (Trombiculidae, «chiggers») erwähnt, die in Bodennähe leben und deren Larven stark juckene Stiche erzeugen können. (2) Von den blutsaugenden Insekten sind diejenigen wie Bienen und Wespen zu unterscheiden, deren Stichapparat lediglich zur Verteidigung eingesetzt wird («stinging insects»).

Findet ein Stich mit «feinen» Werkzeugen statt wie bei Mücken, wird er selbst oft nicht als schmerzhaft erlebt. Dagegen kann der Stich von Insekten, welche die Haut stärker verletzen, einen unmittelbaren Schmerz verspüren lassen.

Insektenspeichel enthält gerinnungshemmende und gefässerweiternde Substanzen, die beim Stich in die Haut gelangen, aber auch Proteine, die als Immunogene wirken können. Ein Insektenstich kann sowohl eine sofortige Typ-I-Reaktion als auch eine verzögerte Typ-IV-Reaktion hervorrufen. Bei einem «typischen» Insektenstich äussert sich die Typ-I-Reaktion als Hautrötung und Quaddelbildung im Stichbereich, die Typ-IV-Reaktion als makulo-papulöses Exanthem, das sich innerhalb 8 bis 72 Stunden manifestiert und von heftigem Juckreiz begleitet sein kann. Wie ein Insektenstich letztlich in Erscheinung tritt, ist sehr individuell und hängt auch vom Sensibilisierungsgrad ab. Einer der beiden Reaktionstypen kann dominieren, beide können in einer Abfolge vorkommen, oder es kann fast jegliche Reaktion fehlen. Ebenso gibt es Varianten bei den Hauteffloreszenzen, die im Verlauf einer Insektenstich-Reaktion auftreten; so lässt sich zuweilen eine bullöse Reaktion beobachten oder – vor allem bei Kindern mit atopischer Dermatitis – eine papulöse Urtikaria. Bei regelmässigen Stichen ist es auch möglich, dass sich hinsichtlich Immunreaktionen eine Desensibilisierung entwickelt.

Als wichtigste Komplikation eines Insektenstichs sind anaphylaktische bzw. systemische Reaktionen zu nennen; sie bedürfen einer notfallmässigen Behandlung in der Regel mit Adrenalin. Manchmal entsteht aus einem Insektenstich sekundär ein bakterieller Infekt, entweder oberflächlich unter dem Bild einer Impetigo oder tiefer sich ausbreitend unter dem Bild einer Zellulitis. Bei einer solchen Sekundärinfektion ist eine Behandlung mit einem oralen Antibiotikum indiziert. Nicht zu vergessen ist, dass Insekten auch als Vektoren für systemische Infektionskrankheiten fungieren können; nähere Informationen zu diesem spezifischen Thema liefert eine soeben erschienene pharma-kritik-Nummer. (3)

Ein Insektenstich stellt im Allgemeinen keine diagnostische Schwierigkeit dar. Ähnliche Hautreaktionenen können allenfalls durch Kontakt mit gewissen Pflanzen oder mit Allergenen wie Konservierungs- oder Duftstoffen in Kosmetika verursacht werden. Das verantwortliche Insekt zu identifizieren ist für die Behandlung eines Stichs nicht von Belang; die Frage kann sich aber stellen, wenn sich aufgrund wiederholter Stiche prophylaktische Schritte aufdrängen, zum Beispiel bei Flöhen oder Bettwanzen.

Die Behandlung eines gewöhnlichen Insektenstichs richtet sich in erster Linie gegen den Juckreiz, die Schmerzen und die Schwellung. Es gibt dazu allerdings nur wenig aus Studien ableitbare Fakten, so dass man sich vor allem von den klinischen Erfahrungen lenken lassen muss, die man mit den entsprechenden Medikamenten gesammelt hat. Solche Richtlinien finden sich zum Beispiel in den «Clinical Knowledge Summaries»(4) oder in den «NHS Choices».(5)

Als einfacher erster Schritt nach einem Insektenstich bieten sich kühlende Massnahmen an. Bedarf es einer weitergehenden Behandlung, stehen verschiedene Medikamentengruppen zur Verfügung.

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Antihistaminika

Orale Antihistaminika werden zur Linderung des Juckreizes bei Insektenstichen vorgeschlagen. Die Empfehlung kann sich indessen nur auf wenige Studien stützen.

Sieben placebokontrollierte Doppelblindstudien, in denen bei Erwachsenen und Kindern untersucht worden war, ob nicht-sedierende Antihistaminika wie Cetirizin (Zyrtec® u.a.), Loratadin (Claritin® u.a.) und Ebastin (in der Schweiz nicht erhältlich) bei Insektenstichen helfen, wurden in einer Übersicht zusammengefasst; es handelte sich um kleine, maximal 30 Personen umfassende Studien, die mehrheitlich durch eine einzige Forschungsgruppe in Finnland durchgeführt worden waren. Es zeigte sich, dass Antihistaminika vor allem die Frühsymptome eines Insektenstichs vermindern, während die Wirkung auf später auftretende Symptome (Juckreiz u.a.) unterschiedlich ausgeprägt war.(6) Insbesondere bei grösseren Lokalreaktionen werden orale Antihistaminika als empfehlenswert bezeichnet.(4)

Abgeraten wird dagegen von lokal angewandten Antihistaminika in Gels oder dergleichen. Sie sind bei Insektenstichen praktisch nicht untersucht, scheinen nur von geringfügigem Nutzen zu sein und können gelegentlich eine Sensibiliserung hervorrufen.

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Kortikosteroide

Auch Kortikosteroide können bei Insektenstichen eingesetzt werden, obschon sie für diese spezifische Indikation nicht geprüft sind.

Äusserlich angewandte Kortikosteroide lassen eine Wirkung gegen den Juckreiz und die Entzündungsreaktion erwarten. Sie sind möglichst sparsam und kurzzeitig zu verwenden. Nicht aufgetragen werden sollten sie im Gesicht, bei verletzter Haut oder bei einem infizierten Stich. Zugelassen für die Behandlung von Insektenstichen ist Hydrocortison, das in den meisten Ländern in einer Konzentration bis 1% rezeptfrei erhältlich ist. In der Schweiz gibt es zwei Hydrocortison-haltige Fertigpräparate: Sanadermil® in 0,5%iger und Alfacort® in 2,5%iger Konzentration.

Orale Kortikosteroide sind der Behandlung von schweren lokalen oder von generalisierten Reaktionen wie zum Beispiel einer ausgedehnten Urtikaria vorbehalten. Als Dosierung werden 40 mg Prednison über 3 bis 5 Tage angegeben (bei Kindern 1 bis 2 mg/kg).(4)

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Analgetika und Lokalanästhetika

Ist ein Insektenstich besonders schmerzhaft, bieten sich Analgetika wie Paracetamol (Dafalgan® u.a.) oder Ibuprofen (Brufen® u.a.) an. Lokalanästhetika, die in verschiedenen rezeptfrei erhältlichen Produkten enthalten sind, die zur Behandlung von Insektenstichen im Angebot sind, werden nur als marginal wirksam eingestuft und mit Sensibilisierungen in Zusammenhang gebracht.

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Antipruriginosa

Äusserlich appliziertem Crotamiton, das unter dem Namen Eurax® in der Schweiz bis vor kurzem im Handel war und auch als Mittel gegen Skabies diente, wird eine juckreizstillende Wirkung zugeschrieben, was allerdings nicht überzeugend nachgewiesen ist. So war in einer Doppelblindstudie (n = 31) der Effekt einer Crotamiton-Lotion bei juckenden Dermatosen nicht besser als beim reinen Vehihel.(7) Die sogenannte Calamine-Lotion, die man in einigen Ländern kennt und die ungefähr einer Zinkoxid-Schüttelmixtur entspricht, wird bei Insektenstichen als wenig nützlich betrachtet.

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Andere Substanzen

Lösungen mit Ammoniak oder Ammoniumionen (z.B. Salmiakgeist) sollen bei Insektenstichen eine Wirkung haben, die auf einer «Gegenirritation» beruht. In einer placebokontrollierten Doppelblindstudie (n = 25) wurde eine 3,6%ige Lösung mit Ammoniumionen getestet. Mit einer einmaligen Anwendung der Ammoniumionen-Lösung verschwanden in knapp zwei Dritteln der Fälle die Symptome des Insektenstichs vollständig, in den restlichen Fällen wurde eine vorübergehende Linderung von 15 bis 90 Minuten Dauer erreicht. Mit Placebo besserten sich die Symptome bestenfalls kurzzeitig und teilweise erst nach zweimaliger Anwendung.(8)

Weitere Substanzen, die in der Literatur als Behandlungsmöglichkeit bei Insektenstichen angeführt werden, sind Antiseptika und Adstringentien. Es existieren jedoch keine überzeugenden Hinweise, dass sich damit Insektenstiche behandeln liessen.

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Schlussfolgerungen

Bei Insektenstichen sind die verschiedenen Behandlungsmethoden in ihrer Wirksamkeit nur spärlich dokumentiert. Therapieempfehlungen basieren grossenteils auf Expertenmeinungen.

Insektenstiche verlaufen in vielen Fällen gutartig und heilen von selbst ab. Wird eine Behandlung gewünscht, stehen Kühlen und steroidhaltige Crèmes im Vordergrund; breitet sich die Lokalreaktionen aus, kann zusätzlich ein orales Antihistaminikum versucht werden. Wenn Symptome einen gewissen Schweregrad erreichen, ist eine allergologische Abklärung in Erwägung zu ziehen.

Zusammengefasst und ergänzt von UP. Masche

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Literatur

  1. Anon. Drug Ther Bull 2012; 50: 45-8
  2. Landau Lüscher I et al. Dokument der Schädlingsbekämpfung Stadt Zürich 2011
  3. Masche UP. pharma-kritik 2013; 35: 25-8
  4. Anon. Dokument NICE (UK) 2011
  5. Anon. Dokument NHS (UK) 2012
  6. Foëx BA, Lee C. Emerg Med Journal 2006; 23: 721-2
  7. Smith EB et al. Int J Dermatol 1984; 23: 684-5
  8. Zhai H et al. Acta Derm Venereol 1998; 78: 297-8
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Standpunkte und Meinungen

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