Blutungsrisiko bei Langzeitantikoagulation

Blutungsrisiko bei Langzeit-Antikoagulation
In Leitlinien wird nach einer ersten unprovozierten proximalen tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie (VTE) eine initiale Antikoagulation für 3-6 Monate mit unbegrenzter Verlängerung empfohlen, ausser bei Personen mit hohem Risiko für eine schwere Blutung. Die Sterblichkeitsrate einer schweren Blutung liegt 2-3mal über jener einer erneuten Thromboembolie. Daher sind in den Leitlinien zahlreiche Risikofaktoren gelistet. Mit dem Ziel, die Risiken konkret zu beziffern, wurden in einer systematischen Übersicht 14 randomisiert-kontrollierte Studien und 13 Kohortenstudien mit rund 17'000 Teilnehmenden ausgewertet. Bei diesen war nach einer ersten unprovozierten VTE mit mindestens 3-monatiger Erstbehandlung eine orale Antikoagulation für mindestens 6 weitere Monate durchgeführt worden. Auf 100 Personenjahre traten unter Vitamin-K-Antagonisten 1,7 und unter direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) 1,1 Ereignisse auf. Die Gefahr einer schweren Blutung war in folgenden Untergruppen signifikant erhöht: Alter über 65 Jahre («incident rate ratio» IRR 1,8 für Vitamin-K-Antagonisten und 2,9 für DOAK); Kreatininclearance unter 50 ml/min (IRR 2,8 bzw. 3,7); Blutung in der Vorgeschichte (IRR 3,5 bzw. 18,8); gleichzeitige Plättchenhemmung (IRR 2,9 bzw. 17,2); Hämoglobin unter 10 g/dl (IRR 6,5 bzw. 17,4). Die Fall-Sterblichkeitsrate der schweren Blutungen betrug 8,3% unter Vitamin-K-Antagonisten und 9,7% unter DOAK. Zu den Einschränkungen dieser Studie gehört, dass die vorhandenen Daten es nicht ermöglichten, das Blutungsrisiko zwischen DOAK in reduzierter und in therapeutischer Dosierung zu vergleichen; ebenso reichte die Datenlage nicht aus, um eine Antikoagulation mit direkten oralen Antikoagulantien für eine Zeitdauer von mehr als einem Jahr auszuwerten. Unter Vitamin-K-Antagonisten lag die kumulative Inzidenz nach 5 Jahren bei 6,3%.
Für Personen, die nach einer ersten unprovozierten VTE langfristig antikoaguliert werden, besteht ein erhebliches Risiko schwerer, auch lebensgefährlicher Blutungen. Das Verdienst der vorliegenden Metaanalyse sind konkrete Angaben zu besonders gefährdeten Personengruppen.