Pharma-Kritik

Prävention von Harnwegsinfekten bei Frauen

Barbara Loeliger
pharma-kritik Jahrgang 35 , Nummer 11, PK919
Redaktionsschluss: 12. Februar 2014
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Akute unkomplizierte Harnwegsinfekte bei Frauen sind häufig, beeinträchtigen die Lebensqualität und können wiederkehrend auftreten. Gefährliche Langzeitkomplikationen wie Nieren¬insuffizienz oder Hypertonie sind aber in der Regel nicht zu erwarten. Die spezielle Problematik der Harnwegsinfekte im Alter wurde vor Jahren einmal in dieser Zeitschrift besprochen.(1) 

Von rezidivierenden Harnwegsinfekten spricht man ab drei akuten Episoden pro Jahr oder zwei innerhalb von 6 Monaten. Es existieren verschiedene Behandlungsansätze zur Prävention der wiederkehrenden Blasenentzündungen bei der Frau. Die britische Zeitschrift «Drug and Therapeutics Bulletin» hat im Juni 2013 eine Übersicht zu deren Wirksamkeit veröffentlicht.(2) Im Folgenden werden die wichtigsten Punkte zusammengefasst, sowie mit auf die Schweiz bezogenen Informationen ergänzt. 

Risikofaktoren für das Auftreten wiederkehrender Harnwegsinfekte bei der Frau vor der Menopause sind häufiger Geschlechtsverkehr, Spermizidgebrauch (inklusiv damit beschichtete Kondome), eine erste Zystitis vor dem 15. Lebensjahr und Harnwegsinfekte bei der Mutter. Nach der Menopause sind ein Genitalprolaps, Inkontinenz und erhöhter Restharn Risikofaktoren.

Eine asymptomatische Bakteriurie reduziert möglicherweise das Risiko für das Auftreten eines symptomatischen Infektes und soll nicht behandelt werden. Ausgenommen hiervon sind schwangere Frauen.

Vor dem Beginn einer Rezidivprophylaxe soll eine Urinkultur mit Resistenzprüfung angelegt und ein allfälliger akuter Infekt behandelt werden, wobei oft eine nur dreitägige Therapie z.B. mit Cotrimoxazol (Bactrim® u.a., zweimal 160/800 mg/Tag) oder Nitrofurantoin (Furadantin® u.a., zweimal 100 mg/Tag) empfohlen wird.

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Antibiotische Behandlungsstrategien

Antibiotische Dauerprophylaxe

Die Häufigkeit der Harnwegsinfekte nimmt unter niedrig dosierter Langzeitbehandlung mit Antibiotika markant ab. Gemäss einer Cochrane-Analyse von 10 (relativ kleinen) Vergleichsstudien betrug die Häufigkeit von Rezidiven unter antibiotischer Dauerprophylaxe zwischen 0 und 0,9 pro Jahr und Patientin, verglichen mit 0,8 bis 3,6 Infekten/Jahr unter Placebo.(3) Zwei Frauen mussten aktiv behandelt werden, um eine klinisch manifeste Blasenentzündung pro Jahr zu verhindern. Die Wirkung hielt nur für die Dauer der Antibiotikaeinnahme an und es besteht keine Klarheit, wann die Prophylaxe beendet werden soll. Im Allgemeinen wird eine Dauer von 6-12 Monaten empfohlen. Die Meta-Analyse erlaubte keinen Rückschluss, welches der verwendeten Antibiotika am wirksamsten war (Cotrimoxazol, Nitrofurantoin, ein Chinolon oder das in der Schweiz nicht erhältliche Cefalexin). Unerwünschte Wirkungen traten häufig auf (gastrointestinale Nebenwirkungen, Hautausschlag, vaginale oder orale Candidiasis).

Die britischen Gesundheitsbehörden empfehlen eine Dauerprophylaxe mit Trimethoprim einmal täglich 100 mg (Trimetho¬prim-Monopräparat in der Schweiz nicht erhältlich, kann aber z.B. aus Deutschland beschafft werden) oder Nitrofurantoin einmal täglich 50-100 mg. In der Schweiz kann eventuell auch Cotrimoxazol (einmal täglich eine halbe 160/800-mg-Tablette) eingesetzt werden. Unter der antibiotischen Langzeitprophylaxe kommt es nachweislich zu einer Zunahme der Antibiotikaresistenz. Diese besorgniserregende Entwicklung konnte in verschiedenen Studien belegt werden.

Postkoitale Antibiotikaprophylaxe

Für Frauen, deren Blasenentzündungen nach Geschlechtsverkehr auftreten, wird eine Trimethoprim-Einzeldosis (100 mg) spätestens zwei Stunden nach Geschlechtsverkehr empfohlen. Es sollte nicht mehr als eine Dosis pro Tag eingenommen werden. Die postkoitale Antibiotikaeinnahme ist in diesen Fällen genauso wirksam wie eine Antibiotika-Dauerprophylaxe. Anstelle von Trimethoprim kommt Cotrimoxazol (eine halbe 160/800-mg-Tablette), Nitrofurantoin (50-100 mg) oder Norfloxacin (Noroxin® u.a., 200 mg) in Frage.

Antibiotische «Expositionsprophylaxe»

Es gibt Frauen, bei denen eine akute Blasenentzündung durch bestimmte Situationen ausgelöst wird (z.B. Reisen, lange Spaziergänge, Durchfall oder Verstopfung). In einer kleineren Studie bei Frauen nach der Menopause wurden eindeutig weniger Harnwegsinfekte beobachtet, wenn eine Einmaldosis eines Antibiotikums nach «Exposition» eingenommen wurde.(4) Die verwendeten Antibiotika waren Nitrofurantoin, Cotrimoxazol, Norfloxacin, Amoxicillin (Clamoxyl® u.a.) oder Cefuroxim (Zinat® u.a.). Im Vergleich mit einer Dauerprophylaxe war der durchschnittliche Erfolg ähnlich (Senkung der Harnwegsinfekte pro Jahr mit Dauerprophylaxe von 4,7 auf 1,4 und mit gezielter «Expositionsprophylaxe» von 5,1 auf 1,9). Unter der Dauerprophylaxe traten mehr Nebenwirkungen auf.

Antibiotische Selbstbehandlung

Frauen mit gehäuften Harnwegsinfekten können eine akute Blasenentzündung in der Regel zuverlässig selbst diagnostizieren. Die antibiotische Selbstbehandlung ohne vorgängige Arztkonsultation ist eine praktische und kostensenkende Vorgehensweise.(5) Im Vergleich zur Dauerprophylaxe muss man aber mit mehr Harnwegsinfekten rechnen (2,2 Episoden verglichen mit 0,2 Episoden unter Dauerprophylaxe, pro Jahr und Patientin); der Gebrauch von Antibiotika hingegen ist geringer.(6)

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Nicht-antibiotische Behandlungsstrategien

Cranberry-Produkte

Cranberries reduzieren möglicherweise die Adhärenz von Bakterien am Uroepithel. Die Untersuchungen zur Wirksamkeit ergeben allerdings keinen gesicherten Nutzen im Sinne einer Prävention von Harnwegsinfekten. In der britischen Übersicht sind Studien und Meta-Analysen erwähnt, die einen solchen Nutzen vermuten lassen. Eine neue, nach den Prinzipien der Cochrane Collaboration durchgeführte Meta-Analyse, die 24 Studien umfasst, kann jedoch keine signifikante  präventive Wirkung von Cranberry-Produkten nachweisen.(7) Während Frauen, die Cranberry-Produkte einnahmen, in 32% Harnwegsinfekte hatten, waren es mit Placebobehandlung 35% (relatives Risiko 0,86, 95%-Vertrauensintervall 0,71-1,04). Gründe für die negative Bilanz sind u.a. in einer geringen Compliance und einer ungenügenden Dosierung zu vermuten.(7) Cranberry-Produkte können mit oralen Antikoagulantien zusammen zu riskanten Interaktionen führen, da sie das Zytochrom CYP2C9 hemmen und so eine verstärkte Gerinnungshemmung verursachen. Auch kann der zuckerhaltige Saft zur Gewichtszunahme führen und wird geschmacklich nicht immer vertragen.

Laktobazillen

Das Vaginalepipthel ist von Laktobazillen besiedelt, wobei angenommen wird, dass dadurch die Kolonisierung durch pathogene Keime verhindert wird. Obwohl in verschiedenen systematischen Übersichten kein signifikanter Effekt auf die Harnwegsanfälligkeit etabliert werden konnte, gibt es Hinweise, dass Milchsäurebakterien möglicherweise eine vorteilhafte Wirkung bieten, wenn effiziente Laktobazillenstämme benutzt werden. 

In einer Doppelblindstudie zur oralen Harnwegsinfektprophylaxe bei Frauen nach der Menopause wurde ein Laktobazillen-Probiotikum während 12 Monaten mit Cotrimoxazol verglichen. In der Probiotikum-Gruppe nahm die Zahl der Rezidive durchschnittlich um 3,5 ab, in der Cotrimoxazol-Gruppe aber signifikant stärker (um 4,1). In der Schweiz ist nur ein Kombinationspräparat (Laktobazillen + Estriol, Gynoflor®) zur vaginalen Anwendung erhältlich.

Östrogene 

Eine vaginale Östrogengabe reduziert bei Frauen nach der Menopause die Rückfallrate der akuten Harnwegsinfekte signifikant. Gemäss einer Cochrane-Review senken sowohl Estradiol-Crèmen als auch östrogenhaltige Vaginalringe das Rezidivrisiko. Als Nebenwirkungen wurden Vaginalblutungen, vaginaler Ausfluss, lokale Irritation, Brennen und Juckreiz beschrieben. Unklar bleibt, wie lange Östrogene verabreicht werden sollen und in welcher Darreichungsform (Crème, Pessar, Vaginalring). Die orale Gabe von Östrogenen scheint unwirksam zu sein. In der Schweiz sind in erster Linie Estriol-Präparate (z.B. Ortho-Gynest®) erhältlich. 

Immunstimulation mit E. coli

Uro-Vaxom® enthält ein Coli-Bakterienlysat zur Immun¬stimulation. Eine systematische Übersicht zu diesem Präparat kam zum Schluss, dass die Immunstimulation einen günstigen Einfluss zur Prävention von Harnweginfekten hat. Innerhalb von sechs Monaten hatten 42% der mit dem Bakterienlysat behandelten Frauen Blasenentzündungen, gegenüber 62% in der Placebogruppe.(8)

Weitere Möglichkeiten

Die Verwendung von Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat, beides Glykosaminoglykane, kann theoretisch die Blasenschleimhaut – die mit einem Glykosaminoglykan-Schutzfilm überzogen ist – vor bakteriellen Infekten schützen. In einer kleinen Doppelblindstudie hatten die intravesikal mit Hya¬luronsäure und Chondroitinsulfat behandelten Frauen viel weniger Harnwegsinfekte als die Frauen einer Placebo-Kontrollgruppe. Der bemerkenswerte Erfolg muss in weiteren Studien überprüft werden.

Die Wirksamkeit von Akupunktur wurde in zwei kleinen, kontrollierten Studien untersucht. Die Resultate dieser beiden Studien sind widersprüchlich, so dass keine zuverlässige Aussage möglich ist.

Meerrettich und Kapuzinerkresse enthalten pflanzliche Öle mit antibakteriellen Eigenschaften. In einer Doppelblindstudie traten aber unter einem entsprechenden Kombinationspräparat nicht weniger Harnwegsinfekte auf als unter Placebo.

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Schlussfolgerungen

Die Prävention der wiederkehrenden Harnwegsinfekte hat zum Ziel, die Beschwerdehäufigkeit zu reduzieren und die Lebensqualität der betroffenen Frauen zu verbessern. Eine antibiotische Dauerprophylaxe führt zu einer deutlichen Abnahme der Anzahl Harnwegsinfekte, verursacht jedoch Nebenwirkungen und führt zur Zunahme von resistenten Keimen, weshalb anderweitige Behandlungsstrategien in Betracht gezogen werden sollten. Eine postkoitale Antibiotikagabe, eine Expositionsprophylaxe und eine Selbsttherapie sind wirksam und bis auf letztere der Dauerprophylaxe ebenbürtig. Frauen nach der Menopause profitieren von vaginalen Östrogenen. Andere Strategien wie das Coli-Bakterienlysat und Cranberry-Produkte können erwogen werden; ihr Nutzen ist jedoch nicht über alle Zweifel erhaben. Verhaltensmassnahmen wie «Viel trinken», Wasserlösen nach Geschlechtsverkehr oder «Von vorne nach hinten wischen» haben keinen gesicherten Einfluss, schaden aber nicht.(5)

Zusammengefasst und ergänzt von Barbara Loeliger

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Kommentar

In der Praxis ist das Problem häufig rezidivierender Harnwegsinfekte bei Frauen nicht so selten. Meiner Meinung nach zeigt die vorliegende Übersicht in erster Linie, dass wir zu wenig über eine adäquate Prävention dieser für die betroffenen Frauen lästigen Harnwegsinfekte wissen. Dass auch die Cochrane-Review zur entsprechenden Antibiotikaprophylaxe enttäuscht, ist leider nicht ungewöhnlich. Von 19 Studien, die in dieser Cochrane-Analyse berücksichtigt wurden, sind nur 10 Vergleiche mit Placebo.(3) Acht dieser (kleinen) Studien wurden vor 1990 durchgeführt; in vier der Studien wurde ein Chinolon geprüft, das längst nicht mehr erhältlich ist (Cinoxacin, Cinobac®); Cotrimoxazol und Norfloxacin wurden nur in je zwei Studien verwendet. Alle heute als Langzeit-Prophylaxe «akzeptierten» Medikamente (Cotrimoxazol, Nitrofurantoin, Chinolone) verursachen klinisch relevante Nebenwirkungen. Während heute meistens die Resistenzentwicklung unter Chinolonen erwähnt wird, müssen auch die Probleme bedacht werden, die unter Cotrimoxazol und Nitrofurantoin entstehen können. Cotrimoxazol ist wegen seiner allergischen Reaktionen (besonders an der Haut) berüchtigt und Nitrofurantoin hat unter anderem das Potential zu neurologischen und hämatologischen Nebenwirkungen.(9,10)

Verständlicherweise hält man deshalb nach nicht-antibiotischen Möglichkeiten Ausschau. Leider ist auch in diesem Bereich nur wenig von dem vorhanden, was man üblicherweise als Evidenz bezeichnet. Weder die beliebten Cranberries noch die Laktobazillen sind überzeugend dokumentiert, ja selbst für die lokal applizierten Östrogene (die biologisch bei Frauen nach der Menopause plausibel erscheinen) muss der Nachweis einer Wirkung als fragwürdig bezeichnet werden. Die Cochrane-Analyse zur Option der Östrogen-Vaginalpräparate fasst nur gerade zwei kleine Studien zusammen. In Anbetracht der kleinen Zahl von Publikationen zum Coli-Bakterienlysat bleiben auch hier – trotz der scheinbar positiven Bilanz einer Übersicht – einige Zweifel. So werde ich wohl weiterhin gelegentlich eine kurzfristige Selbstbehandlung mit Antibiotika oder auch die (meistens harmlosen) Cranberries empfehlen.

(Kommentar von Etzel Gysling)

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Literatur

  1. Lutters M. pharma-kritik 2003; 25: 25-8
  2. Anon. Drug Ther Bull 2013; 51: 69-74
  3. Albert X et al. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD001209
  4. Zhong YH et al. J Int Med Res 2011; 39: 2335-43
  5. Hooton TM. N Engl J Med 2012; 366: 1028-37
  6. Wong ES et al. Ann Intern Med 1985; 102: 302-7
  7. Jepson R et al. JAMA 2013; 310: 1395-6
  8. Naber KG et al. Int J Antimcrob Agents 2009; 33: 111-9
  9. Gysling E. pharma-kritik 1995; 17: 81-4 (PK43)
  10. Galeazzi RL. pharma-kritik 2013; 35: online (PK917)
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Standpunkte und Meinungen

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